工程名称：xxxxxxx有限公司xxxx分公司装修工程
验收日期 2020年 月 日
建设单位（盖章）： xxxxxxxx有限公司xxxx分公司
填表说明：
1、本表由建筑工程建设单位在组织消防验收时填写，建设、设计、施工、监理单位对本职责范围内的验收质量负责；
2、建设单位申报建筑工程消防验收或备案时，应报送本表，建设单位必须如实填写；
3、本表不得使用圆珠笔、铅笔填写，表内内容不得涂改；
4、随本表应当附送建筑总平面布置图、标准层和非标准层建筑平面布置图。
| 一、建筑工程基本情况 | ||||
建设单位 | xxxxxxxx有限公司xxxx分公司 | 联系人 | xxx | |
| 工程名称 | xxxxxxxx有限公司xxxx分公司装修工程 | 电话 | 131xxxxxxx8 | |
| 设计单位 | xxxxxxxx设计院有限公司 | 联系人 | xxxx | |
| 土建施工单位 | 联系人 | |||
| 消防工程 施工单位 | xxxxxxxx工程安装有限公司 | 联系人 | xxx | |
| 监理单位 | 联系人 | |||
| 装修单位 | xxxxxxxxxx有限公司 | 联系人 | xxx | |
| 建筑地点 | xx市xx区xx路xx号x层 | 建筑面积 | 2999平方米 | |
| 建筑高度 | 23.9米 | 建筑层数 | 地上第四层局部 | |
| 建筑类别 | ☑多层民用建筑 □ 高层民用建筑 □ 多层工业建筑 □高层工业建筑 | |||
| 建设类别 | □新建 ☑改建 □扩建 ☑内部装修 | |||
| 消防许可（备案）文号 | ||||
| 主要使用功能 | " xxx | |||
| 备注 | ||||
| 二、土建及装修工程验收情况 | ||||
| 验收项目 | 抽查部位及检查情况 | |||
| 建筑分类和 耐火等级 | 抽查部位： 地上第四层局部 耐火等级：√ 符合□不符合 √ 主控项目 建筑规模、高度与设计文件一致，内部装修符合设计文件与国家工程建设消防技术标准要求 ； √一般项目建筑耐火等级为一级，耐火等级及构件的燃烧性能和耐火符合消防文件及国家工程建设消防技术标准。 建筑幕墙设置：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 总平面布局和平面布置 | 抽查部位： 地上第四层局部 防火间距：√符合□不符合 √主控项目 经抽查，现场与图纸相同，符合规范要求 ； √一般项目经抽查，现场与图纸相同，符合规范要求 。 消防车道：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 消防登高扑救面：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 平面及空间布置：√ 符合□不符合 √ 主控项目 经抽查，现场与图纸相同，符合规范要求 ； √ 一般项目 经抽查，现场与图纸相同，符合规范要求 。 | |||
| 防火、防烟分区和建筑构造 | 抽查部位： 地上第四层局部 防火、防烟分区：□符合□不符合 √ 主控项目 防火分区及防烟分区设置均符合国家工程建设技术标准 ； √ 一般项目 防烟分区建筑面积及挡烟设施均符合国家工程建设技术标准 。 防火墙、隔墙和楼板及变形缝、伸缩缝：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 电梯井、管道井等竖向井道：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 防火门、防火窗：√ 符合□不符合 √ 主控项目 经现场检查，防火门的产品质量和各种性能符合相关技术标准且安装位置、开启方向均符合设计文件及国家工程建设消防技术标准 ； √ 一般项目 防火门及其配件安装牢固，门扇启闭灵活，关闭严密 。 防火卷帘：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 消防电梯 | 抽查部位： 地上第四层局部 疏散楼梯间和楼梯：√ 符合□不符合 √ 主控项目 疏散楼梯的形式和数量符合设计文件和国家工程建设消防技术标准 ； √ 一般项目 疏散楼梯间及其前室很畅通，设计文件和国家工程建设消防技术标准 ；完全不影响人员疏散 。 安全出口、疏散走道和疏散门：√ 符合□不符合 √ 主控项目 安全出口、疏散走道和疏散门的设置、数量和平面布置均符合设计文件及国家工程建设消防技术标准 ； √ 一般项目 安全出口、疏散走道很畅通，安全疏散距离及安全出口之间的距离均符合国家工程建设消防技术标准 。 避难层（间）：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。消防电梯：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 装修工程 | 抽查部位： 地上第四层局部 吊顶、隔墙、墙面、地面：√ 符合□不符合 √ 主控项目 吊顶、隔墙、墙面及地面设施均按相关图纸施工，均符合设计文件和国家工程建设消防技术标准 ； √ 一般项目 吊顶高度、隔墙、墙面间距、地面设施设计文件和国家工程建设消防技术标准 。 | |||
| 备 注 | ||||
| 三、消防给水和灭火设备 | ||||
| 验收项目 | 抽查部位及检查情况 | |||
| 消防水源、室外消火栓给水系统 | 抽查部位： 消防水源：□天然□市政□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。室外消防火栓给水系统：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 室内消火栓给水系统、消防水泵房和消防水泵 | 抽查部位： 地上第四层局部 室内消火栓系统：√ 符合□不符合 √ 主控项目 室内消火栓给水管径DN100，消防坚管设置符合设计文件和国家工程建设消防技术标准，消火栓平面布置合理，设置在走道、楼梯附近等明显取用的地点，保证同层有2支水到达任何部位，检查楼层内中带灭火器给合式甲型消防柜，内有65mm口径水接头2.5寸3C消防栓水带8-65-20米PVC水管水带,水喷嘴口径＞19mm ； √ 一般项目 消火栓箱体安装牢固，栓口的出水方向与地面垂直，栓口的安装距离楼面1.1M，符合设计文件要求，便于水带连接 。 消防水泵房和消防水泵：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 自动喷水 灭火系统 | 抽查部位： 地上第四层局部 系统形式：√ 湿式□干式□预作用 系统设置：√ 符合□不符合 √ 主控项目 自动喷水系统的设置喷头数量符合设计文件及国家现行规范要求，经随机抽查，除吊顶型喷头及吊顶下安装的喷头外，直立型，下垂型标准喷头的溅水盘与顶板间距7.5-15cm ； √ 一般项目 管道支架、吊架与喷头之间的距离＜300mm，与末端喷头之间的距离＜750mm 。 系统功能：√ 符合□不符合 √ 主控项目在末端放水装置处放水，延时后压力开关动作，水力警铃发出鸣响，启动喷淋泵，连接方式及管径、防腐均满足设计文件及相关规范要求 ； √ 一般项目 楼层立管与水平干管连接 、支架与喷头间距＜300mm，末端喷水支架设置合理，符合设计要求 。 | |||
| 水喷雾灭火系统 | 抽查部位： 系统设置：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 系统功能：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 水幕系统 | 抽查部位： 系统设置：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 系统功能：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 雨淋喷水 灭火系统 | 抽查部位： 系统设置：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 系统功能：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 泡沫灭火系统 | 抽查部位： 系统设置：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 系统功能：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 气体灭火系统 | 抽查部位： 系统设置：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 系统功能：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 其他灭火系统 | 抽查部位： 系统名称： 系统设置：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 系统功能：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 备 注 | ||||
| 四、防烟、排烟和通风、空气调节 | ||||
| 验收项目 | 抽查部位及检查情况 | |||
| 自然排烟系统 | 抽查部位： 自然排烟系统：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 机械防烟 排烟系统设置 | 抽查部位： 地上第四层局部 机械防烟系统：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 ； 机构排烟系统：☑ 符合□不符合 ☑主控项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 ； ☑ 一般项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 。 | |||
| 防烟、排烟 系统功能 | 抽查部位： 地上第四层局部 机械防烟系统：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 机构排烟系统：□ 符合□不符合 ☑ 主控项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 ； ☑一般项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 。 | |||
| 通风、空气调节 | 抽查部位： 通风、空气调节：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 备 注 | ||||
| 五、电气 | ||||
| 验收项目 | 抽查部位及检查情况 | |||
| 消防电源及 其配电 | 抽查部位： 地上第四层局部 消防电源：√ 符合□不符合 √ 主控项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 ； √ 一般项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 。 消防配电：√ 符合□不符合 √ 主控项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 ； √ 一般项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 。 | |||
| 火灾应急照明和疏散指示标志 | 抽查部位： 地上第四层局部 火灾应急照明：√ 符合□不符合 √ 主控项目 消防应急照明灯具和疏散指示标志的备用电源的陆续供电时间大于30分钟，经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 ； √ 一般项目 位置设置在墙面上方，顶棚上以及出口顶部，经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 。 疏散指示标志：√ 符合□不符合 √ 主控项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 ； √ 一般项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 。 | |||
| 电力线路及 电器装置 | 抽查部位： 地上第四层局部 电力线路：√ 符合□不符合 √ 主控项目 设施设计文件和国家工程建设消防技术标准 ； √ 一般项目 设施设计文件和国家工程建设消防技术标准 。 电器装置：√ 符合□不符合 √ 主控项目 设施设计文件和国家工程建设消防技术标准 ； √ 一般项目 设施设计文件和国家工程建设消防技术标准 。 | |||
| 火灾自动 报警系统 | 抽查部位： 地上第四层局部 系统形式：□区域报警系统√ 集中报警系统□控制中心报警系统 探测器类型：□离子感烟√ 光电感烟□感温□火焰□可燃气体□线型□其他 系统设置：√ 符合□不符合 √ 主控项目 点型感烟探测器做试验烟气作用下，输出火警信号，报警灯亮，并在手动复位前予以保持，经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 ； √ 一般项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 。 系统功能：√ 符合□不符合 √ 主控项目 点型探测器底座安装牢固，距墙壁、梁边遮挡物距离大于0.5m ； √ 一般项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 。 | |||
| 漏电火灾报警系统 | 抽查部位： 漏电火灾报警系统：□符合□不符合 □主控项目 ； □一般项目 。 | |||
| 备 注 | ||||
| 六、建筑灭火器配置 | ||||
| 验收项目 | 抽查部位及检查情况 | |||
| 建筑灭火器 配 置 | 抽查部位： 地上第四层局部 配置类型：□清水√ ABC干粉□BC干粉□化学泡沫□其他 建筑灭火器配置：√ 符合□不符合 √ 主控项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 ； √ 一般项目 经抽查现场与图纸相同，符合规范要求 。 | |||
| 备注 | ||||
| 七、验收综合结论 | ||||
☑合格。但仍存在以下一般不合格项：
无
□不合格。存在的以下问题：
□主控项目：
| □一般项目： | |||||
| 建设单位 | 设计单位 | 土建工程 施工单位 | 消防工程 施工单位 | 装修施 工单位 | 监理单位 |
（盖章） 负责人 签 名：xxx | （盖章） 负责人 签 名：xxx | （盖章） 负责人 签 名： | （盖章） 负责人 签 名：xxx | （盖章） 负责人 签 名：xxx | （盖章） 负责人 签 名： |
| 八、参加验收人员 | |||
| 姓 名 | 单 位 | 职务\职称 | 签 名 |
| xxx | xxxx有限公司xxxx分公司 | 项目部总监 | xxx |
| xxx | xxxxxxxx设计院有限公司 | 联系人 | xxx |
| xxx | xxxxxxx安装有限公司 | 联系人 | xxx |
| xxx | xxxxxxxx有限公司 | 联系人 | xxx |
| （加盖建设单位、设计单位、施工单位公章） |
| （加盖建设单位、设计单位、施工单位公章） |
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