儿童焦虑障碍的研究进展

摘要  儿童焦虑障碍目前已经发展成了儿童期最常见的心理障碍之一，而且其患病率逐年上升。本文就儿童焦虑的临床表现、理论和病因学研究以及治疗干预的最新进展做简单的介绍。

关键词  焦虑障碍 儿童 理论与病因 治疗和干预

儿童焦虑障碍为儿童期最常见的心理障碍之一，患病率约为10%-20%。焦虑是一种以强烈的消极情绪和紧张的躯体症状为特征的情绪状态，在这种情绪状态下个体体验到对于未来的危险或不幸的不安。焦虑有可能是一种适应性情绪。但过多的焦虑对个体而言是没有好处的，过度无法控制的焦虑可能会是阻碍性的。当儿童过了一定的年龄阶段，还在某些没有正真正的威胁或危险的情境下感到害怕，甚至发展到会影响其日常活动的进行，这样的焦虑就成了严重的问题。焦虑也是对于感知到的威胁或危险的瞬间反应，其目的是通过面对危险源或回避危险源的方式，逃避可能存在的伤害。儿童焦虑障碍包括儿童分离性焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、特定恐怖症、社交恐怖症、惊恐障碍，选择性缄默症、创伤后应激障碍、强迫症、适应性障碍伴焦虑情绪、躯体化障碍等。常常与许多精神障碍合并存在，在躯体疾病中也很常见。以往对儿童焦虑障碍的研究较少，其原因可能是因为许多儿童发生焦虑是短暂的、有时是与发育相适应的、较为普遍，因而被认为预后良好。近年来，国外对儿童焦虑障碍的研究日益增多、深入，发现焦虑障碍的预后不容乐观，追踪研究发现儿童期焦虑障碍不仅有持续的趋势，而且有逐渐恶化的倾向。早期有焦虑病史者在青少年和成年期发生抑郁症的风险增高。一个儿童可能在童年早期诊断为分离性焦虑，学龄期患广泛性焦虑，而在青少年期患抑郁症，因而有学者提出焦虑和抑郁可能是一个连续体。此外儿童青少年期产生的焦虑大多与学业失败、其他类型焦虑障碍、物质滥用等问题相关。因此提早发现并进行早期干是非常必要的。

焦虑被认为是一种贯穿于发育阶段的正常情绪，在一定程度内是适当的并具有保护意义的。例如害怕可以使人避免危险，担心可以使人做事更认真。神经行为学认为焦虑对于种族的生存是必须的。正常儿童发育过程中可以出现短暂的害怕和担心，例如害怕自己或家人被伤害，对某些特殊环境的过分恐怖或担心与亲人分离等。大量研究调查了在儿童青少年正常害怕的发育模式，结果表明某些害怕和焦虑在某一年龄段比其他阶段更常见。这些害怕和焦虑一般持续时间不长，不影响儿童的社会功能。

1临床表现

1.1认知方面

对于患有焦虑障碍的儿童而言，由于他们的注意力用于不断地寻找威胁或危险了，当这些孩子在外面找不到危险的证据，他们可能会转向自己的身体内部，认知系统的活动时常会导致主体感受到担忧、紧张、难以集中注意力和惊恐的情绪。儿童对自己的学业、伙伴关系、体育运动、自身或父母健康以及即将而临的事物，如一次考试、表演等感到过分的担心，生怕自己做得不好，不能使别人满意；这些儿童有着负性的归因方式，常将适应环境的失败归咎于自己。从消极方而推测事情的结果。儿童对自己情绪的认识能力随年龄而增长，6 -7岁以前的儿童不能确切诉说自己的认知，因此负性认知在年幼儿童认知中可能不突出。

1.2行为方面

儿童焦虑、恐怖的情绪主要通过行为来表达，他们爱哭闹，好发脾气、不服从、不易安抚，需要父母一再的保证;对恐怖的对象表现出退缩、回避行为，如社交恐怖的儿童不愿进入社交场合，特定恐怖的儿童回避可能遭遇恐怖事物的场所；害怕考试的儿童在考试那天会“生病”，担心自己学业、伙伴关系或害怕与母亲分离的儿童可能拒绝上学。伴随应激反应的强大驱力还包括攻击性和逃避威胁情境的愿望，但由于社会规范，使得这些冲动都无法实现。

1.3躯体症状

焦虑障碍儿童常伴有各种躯体症状，涉及各个系统，如化学反应、循环系统反应、汗腺反应以及其他方面的身体系统反应。如心悸、呼吸迫促、出汗、尿频尿急、恶心、呕叶、腹痛、肠激惹综合征，头晕、头痛、失眠、肌肉紧张、容易疲劳等，其中头痛和腹痛最常见，是以自主神经的高度警觉状态为基础的。惊恐发作时肾上腺皮质激素分泌增多，在高度焦虑、紧张、恐惧、激越的情况下，出现濒死感而惊恐万分，甚至会发生昏厥现象，常见于青少年。躯体症状常成为就诊的主要原因，但并非每一个焦虑儿童都出现躯体症状。分离性焦虑和惊恐障碍躯体主诉比恐怖症多，年长儿童比年幼儿童多。

害怕是对当前的危险的一种“现在导向”的情绪反应，其特征是强烈的回避倾向和交感神经系统的全面激活，其传递的信息是警觉。焦虑是一种“未来导向”的情绪，其特征是对即将到来的可能潜在的威胁感到担忧和无力控制。害怕和危险都会对危险和威胁作出警告。害怕和焦虑是儿童发育过程中出现的正常现象，正常和异常儿童的界限也不是那么清楚，因此两者之间的鉴别十分重要。然而，在实际不存在危险的时刻，你能感到的只是焦虑。从临床现象来看，是否“与年龄相适应”是鉴别要点之一。研究发现正常儿童和焦虑儿童所担心的内容并无不同，只是焦虑儿童担心的次数更频繁、心情更苦恼。主要鉴别要点是社会功能受损情况，主要在学业及社交方而:焦虑会导致注意力不集中，学习成绩下降；严重的回避行为使儿童不能上学；恐惧、退缩导致社交技能不足、孤僻、社会隔离等；严重者惶惶不安，进食、睡眠都受影响。

2 早期理论

2.1经典精神分析理论

此理论认为焦虑和惊恐是对深植在儿童儿童早期经验里的无意识冲突的防御，焦虑和惊恐会帮助儿童防御无意识的愿望和内驱力。

2.2行为和学习理论

此理论认为焦虑和恐惧是通过经典条件习得的，操作性条件用来解释为什么恐惧建立起来就会持续下去，其原则是行为如果经过强化或奖励就会持续下去。经典条件反射和操作性条件反射的结合，被称为双因素理论。

2.3鲍尔比的依恋理论

早期不安全的依恋会内化并决定儿童看待世界和他人的方式。如果儿童认为环境是不可靠的、难以获得并充满敌意或威胁的，那么他们之后可能会发展出焦虑和回避性行为。

3 病因学研究进展

3.1遗传因素

家庭和双生子研究表明，焦虑障碍有着生物易感性，表明儿童一般的易抑制，紧张或害怕的倾向是遗传的。但是几乎没有研究可以肯定特殊基因位置与特殊类型的焦虑障碍有直接联系。双生子的研究发现，总体而言，同卵双生子焦虑障碍的同病率要显著高于异卵双生子。但是同卵双生子一般并不会患有同一类型的焦虑障碍。这一研究结果与认为焦虑性格是遗传的、而障碍类型则与环境影响有关是一致的。基因影响因素的数量被证明是随着焦虑类型的变化而变化的。 此外，也有研究发现，父母焦虑水平在低收入家庭中对儿童的焦虑水平预测度高，而在高经济水平的家庭中，父母的焦虑水平并不导致子女的高焦虑。

通常与焦虑有关的大脑部位包括与潜在威胁和恐惧状态相联系的神经回路-下丘脑-脑垂体-肾上腺轴和边缘系统作为脑干和皮层、前额皮层和其他皮层与下皮层结果的中间调节器。这些大脑回路会受早期生活压力的影响，为之后压力和焦虑障碍发展易感性的增加提供了生物学基础。对患广泛性焦虑障碍和创伤后应激障碍儿童的大脑扫描显示，他们的大脑中与社会信息加工和恐惧条件相关的区域活动异常。 在焦虑障碍中最常包含的神经递质系统是y-氨基丁酸。5-羟色胺传送基因（5-HTT）变体被认为与成人的焦虑个性特征有关。 

3.2儿童气质类型

气质的早期差异也许使得某些儿童易发生焦虑障碍。对于新奇事物有着较高阈限的儿童被认为不容易发生焦虑障碍，其他儿童可能在婴儿期就会有先天的过度兴奋或对新奇刺激产生退缩反应的倾向，在学步期则有害怕和焦虑的倾向，在童年早期则对陌生情境有谨慎或退缩的反应倾向。高水平的行为抑制气质也与焦虑、担心、抑郁相关。追踪研究发现行为抑制气质的儿童有发生多种焦虑或抑郁障碍的风险，以后将出现更多的精神病理现象，如社交焦虑、分离焦虑和广场恐惧症。

3.3儿童依恋类型

    早期不安全的依恋会内化并决定儿童看待世界和他人的方式。如果儿童认为环境是不可靠的、难以获得并充满敌意或威胁的，那么他们之后可能会发展出焦虑和回避性行为。依恋理论认为焦虑倾向与儿童早期的依恋类型有关。Wamen对一组人群从妊娠3个月开始追踪，发现婴儿童期不安全型依恋，在儿童青少年时期易发展为焦虑障碍。

3.4 家庭教养方式

父母的养育方式、父母的期望值、家长自身的焦虑障碍、不安全的依恋都与儿童的焦虑障碍有关。父母的教养方式与儿童的焦虑的关系涉及拒绝和控制两个维度，研究者观察到焦虑儿童的父母约束儿童的自主性，对儿童的理解、接受比对照组低，而对子女的指导、强制和否定更多。在遇到需要抉择的问题时，他们鼓励儿童采取回避的态度。父母的过度保护和过度控制使儿童感到世界是危险的，干扰了儿童去探索的能力。

    总之，儿童气质类型、儿童依恋类型、父母的焦虑水平、父母养育方式等各种因素在焦虑障碍的形成过程同起作用。

4 治疗的最新进展

    目前对焦虑障碍的儿童的治疗主要包括药物治疗和心理治疗、家庭治疗。

4.1药物治疗

    最常见的是5-羟色胺再摄取抑制类药物，三环类抗抑郁药物和苯二氮类药物。药物治疗通常与认知行为治疗结合，或在认知行为治疗无效时使用。

3.1.1选择性5-H T再摄取抑制剂(SSRI)是治疗儿童焦虑障碍的一线药物，此类药物通过阻断5-H T的再摄取，而使神经细胞突触间隙中可供生物利用的5-H T增多，从而增进5-H T能神经传递，发挥抗焦虑、抑郁的作用。常用的药物有:氟西汀、舍曲林、伏氟沙明等。这类药物半衰期较长，可每日仅服一次，且安全性高，常见副反应主要有头痛、腹痛等，大多数在2周内消失。双盲、对照研究发现对儿童青少年有较好的疗效。

4.1.2三环类抗抑郁药(TCA)为二线药物，抑制突触前膜去甲肾上腺素和5-H T的重吸收。这类药物疗效肯定，但副作用较严重，特别是心血管和抗胆碱能的副作用，常常使儿童不易耐受。应用这类药物治疗前及治疗中必须注意监测心、肝、肾等的情况。

4.1.3苯二氮卓类药躯体症状较重、睡眠障碍明显的患儿，可以在用SSRI类药物的同时短期合并苯二氮卓类药，以尽快缓解病情，等待SSRI类药物达到治疗水平。因为儿童个体剂量的差异很大，与年龄、体重、病情不完全成比例，因此，对每个患儿的用药剂量必须根据病情及体质，从小剂量开始，逐步调节到疗效最好、副作用最少的剂量。

4.2心理治疗

4.2.1支持性心理治疗对每个患儿均可采用，针对不同患儿个人不同经历和心理需要，通过解释、安慰解决问题。对症状较轻者，仅用此疗法即可治愈;对较重者还需配合其他心理治疗。

4.2.2行为治疗行为理论认为，异常行为和正常行为一样，也是通过学习而获得并因强化而保持下来的，因此，可以通过另一种学习来消除或矫正这一异常行为。行为治疗广泛用于治疗各种儿童行为问题，特别对于年幼的患儿为一种主要的治疗方法。常用的有系统脱敏法、冲击治疗、暴露疗法、示范法、阳性强化法、消退法等。

4.2.3认知行为治疗(Cognitive Behavior Therapy, CBT )，这一方法强调认知活动在心理或行为问题的发生和转归中的重要作用，在治疗过程中把认知因素结合到行为治疗方法中。CBT治疗旨在矫正认知的失调和继发的行为改变，帮助儿童监测其不适当和不合理的信念，协助儿童获得新的体验，发展新的技能。治疗技术包括模仿、角色扮演、暴露、放松训练，以及强化技术等。

4.3 家庭干预

焦虑障碍经常在家长焦虑或家庭关系有问题的背景下出现，这可能会影响到各种治疗方法的有效性。强调关注其家庭背景，比起仅仅关注儿童的焦虑障碍，其疗效可能更加巨大和持续。家庭理论认为焦虑症状是人与人之间关系的表现形式，并认为焦虑症状反映了家庭系统中的一些问题，父母对潜在的害怕所表现出的焦虑及态度通过明显或不明显的方式传递给儿童。家庭治疗主要着眼于家庭中两代间症状传递及精神病理的演变。所以对家庭系统进行干预是减少儿童焦虑症状的关键。

参考文献

1.王凯.苏林雁. 7- l0岁儿童焦虑障碍的调查和随访研究.中国临床心理学杂志.2005.13(2):173- 176

2.苏林雁.王凯.朱众.等.儿童抑郁障碍自评量表的中国城市常模.中国心理卫生杂志.2003.17(8):547- 549

3.袁受贵抑郁症和焦虑症的神经生物学研究.中国临床康复.2002.6（17)

4.苏林雁.王凯.朱众.等.儿童抑郁障碍自评量表的中国城市常模.中国心理卫生杂志.2003.17(8):547- 549