骨科常见病鉴别诊断

——摘录自湖南科学技术出版社《实用骨伤科手册》

第一部分：严重创伤

一、创伤性休克

1、感染休克：有感染性病灶，出现中毒性临床表现，如寒战、高热等。白细胞计数和中性粒细胞显著增高，血培养、细菌培养及抗生素敏感试验、大便及尿常规检查可协助诊断。

2、心源性休克：有急性心排血量减低的综合表现，如四肢厥冷、大汗淋漓，肢色苍白或发绀、呼吸困难、脉细数等；有心肌梗死、严重心肌炎、严重心律失常、心肌疾病等因素；体查可发现心脏异常体征。

二、颅脑损伤

脂肪栓塞综合征：间歇清醒期18~24小时，意识混乱严重、昏迷发生突然。心率、呼吸增快，无定位性神经体征，去大脑强直突然，早期血气分析出现低氧血症，皮肤出血点活检阳性，凝血机制紊乱，早期多见出血点，血板减少，尿脂肪滴阳性，X线肺部改变，呈暴风雪状改变。

三、胸部损伤

急性呼吸窘迫综合征：以急性进行性呼吸困难和低氧血症为主要表现，多见于创伤、休克，大手术后或严重感染疾病过程中。X线摄片有片状浸润影，血气分析氧分压低。

四、腹部损伤

1、创伤性休克：腹内脏器损伤可并发创伤性休克。（录者：）有导致休克的创伤、失血等原因。休克早期表情紧张或兴奋，面色变白，皮肤湿冷，脉搏、呼吸加速，尿量开始减少，血压正常或稍高，脉压差缩小，中心静脉压正常。休克期神志淡漠或烦躁不安，反应迟钝甚至昏迷，口唇与肢端发绀，出冷汗，脉搏细数，血压下降，尿少等。

2、急性肾衰竭：是因创伤、手术等原因引起肾功能在短期内急剧下降的临床综合征，不一定有明显的腹部症状和体征。

五、多发性骨关节损伤

1、同一部位多发损伤：患有多处骨折或脱位，但在同一部位。

2、神经、血管损伤：神经损伤主要发生于同一肢体多发，骨折脱位并发较严重的软组织损伤，有感觉、运动功能的减退、丧失；血管损伤时有出血征象及肢端缺血改变。

六、挤压综合征

筋膜间室综合征：多因伤肢包扎或外固定过紧，常为小腿及前臂。伤肢剧痛，肢体远端皮肤苍白、发凉或有暗红斑块及水疱，末端动脉搏动减弱或消失。甚至呈“硬皮革”样改变，筒状僵硬，皮肤感觉异常及功能障碍。局部缺血表现突出，全身症状较四肢挤压伤轻。筋膜间室压力〉10mmHg。血沉加快，尿肌红蛋白阳性，无尿相对密度，血钾。非蛋白氮、尿素氮等异常。但也可以并发急性肾衰。

七、筋膜间室综合症

1、挤压综合征：为伤肢遭受重力的长时间挤压造成肌肉组织的缺血坏死。出现以伤肢肿胀、肌红蛋白尿、尿常规及尿相对密度改变及高血钾为特点的急性肾功能衰竭。

2、周围神经损伤：周围神经断裂后立即发生运动和感觉功能丧失，运动瘫痪为下神经单位型，肌张力减低，肢体弛缓，深浅各种感觉丧失。不完全神经损伤可保存一部分功能，并可有感觉过敏现象，轻者感觉异常，重者出现放射性疼痛。小便化验肌红蛋白试验阳性，筋膜间室测压多正常，肢体张力改善与神经功能恢复无明显相关。

第二部分     骨折

上肢骨折

八、锁骨骨折

1、胸锁关节脱位：胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端突出或空虚。

2、肩锁关节脱位：锁骨外端隆起，肩活动受限，X线片示肩锁距离增大。

九、肩胛骨骨折

肋骨骨折：伤后胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时疼痛加重，挤压胸廓时骨折部分疼痛，有时合并气、血胸。

十、肱骨大结节骨折

1、肩关节脱位：受伤机制与本病相似。也表现为肩部肿痛与活动受限，但有方肩畸形、肩关节弹性固定，可扪及脱位的肱骨头。两者常合并存在。

2、肩峰骨折：均为肩部疼痛，但压痛点于肩峰部，被动活动外展时可有一定活动度。X线片可见肩峰骨折。

3、肱骨外科颈骨折：症状体征相似，但肿胀及皮下瘀斑均较明显，肱骨上端环周压痛，可有异常活动，X线片见骨折线于肱骨外科颈。两者常合并存在。

十一、肱骨外科颈骨折

肩关节前脱位：多为年轻人，也有传达暴力所致，均表现为内部疼痛、压痛、活动受限，脱位呈“方肩”畸形，伤肢外展25度~30度位弹性固定，搭肩试验阳性。X线检查可明确诊断，两者常合并存在。

十二、肱骨干骨折

    1、肱骨外科颈骨折：肿痛在肩部，肱骨上端压痛，X线正位及穿胸位可显示骨折线在肱骨解剖颈下2~3cm。

2、肱骨髁上骨折：多发生于儿童，肘部肿胀较明显，呈靴状畸形。X线摄片示骨折线在肱骨下端扁薄处。

十三、肱骨髁上骨折

    1、肘关节后脱位：儿童肘关节脱位极少见，脱位后肘后三角关系改变。X线摄片可确诊。

2、肱骨外髁骨折：肿胀及压痛局限于肘外侧，有时可触及骨折块，X线摄片桡骨纵轴线不通过肱骨小头骨化中心。

十四、肱骨髁间骨折

肱骨髁上骨折：多为儿童，肘部肿痛较轻。X线片示骨折线未波及关节面。

十五、肱骨外髁骨折

肱骨髁上骨折：肿痛较明显，呈环周压痛。X线片示骨折线不波及关节面。桡骨纵轴线通过肱骨小头骨化中心。

十六、肱骨小头骨折

肱骨外髁骨折：肘外侧肿痛、压痛，肘关节屈伸活动受限。多见于4~8岁儿童，在肘外侧可扪及骨折线。X线片见骨折块为外髁骨折，向外下移位。

十七、尺骨鹰嘴骨折

肘关节脱位：两者均有肘部肿痛，伸直位固定，但脱位为环周肿痛，弹性固定于135度位。肘窝可扪及肱骨远端，肘关节主、被动活动均受限。X线片示肘关节脱位，无骨折征。

十八、桡骨颈骨折

肱骨小头骨折：受伤机制相似，肘外侧肿痛，肘关节活动受限，但压痛点在肱骨远端外侧，关节活动屈伸受限，前臂旋转活动尚可，X线可明确诊断。