电力电缆第二种工作票(模板)

（资料性附录）

电力电缆第二种工作票格式

电力电缆第二种工作票

单位               编号              

1.工作负责人（监护人）              班组               

2.工作班人员（不包括工作负责人）

                                                                 共       人

3.工作任务

自      年   月   日    时   分  至      年   月   日    时   分

5.工作条件和安全措施 

工作票签发人签名              签发日期        年   月   日    时   分

6.确认本工作票1~5项内容

工作负责人签名                 

7.补充安全措施（工作许可人填写）

8.工作许可

（1）在线路上的电缆工作：开始工作时间         年    月    日    时    分

工作负责人签名                 

（2）在变电站或发电厂内的电缆工作：

安全措施项所列措施中              （变、配电站/发电厂）部分已执行完毕。

许可自       年    月    日    时    分起开始工作。

工作许可人签名                       工作负责人签名                 

9.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班组人员签名：

10.工作票延期

有效期延长到        年    月    日    时    分

工作负责人签名                          年    月    日    时    分

工作许可人签名                          年    月    日    时    分

11.工作票终结

（1）在线路上的电缆工作：

工作结束时间         年    月    日    时    分

工作负责人签名              

（2）在变、配电站或发电厂内的电缆工作：

在         （变、配电站/发电厂）工作于      年    月    日    时    分

结束，作业人员已全部退出，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名                  工作许可人签名             

12.备注

注：若使用总、分票，总票的编号上前缀“总（n）号含分（m）”，分票的编号

上前缀“总（n）号第分（n）”。