辐射安全年度评估报告模板

附件

陕西省放射性同位素与射线装置应用单位

辐射安全年度评估报告

  填报单位                     （盖章）

填报人                            

联系电话                          

填报日期        年    月    日                                   

填写说明

一、本表适用于我省辖区内的放射源和射线装置生产、销售、使用单位，此表一式3份，填写单位，发证环保部门、区县环保局各留一份。

二、评估报告提交材料要求使用A4纸打印或复印，加盖单位公章。

三、表格中涉及的内容必须填写完整，填写不全的要重新填报。

一、

核技术利用工作单位联系方式

单位名称
单位地址
法定代表人 信息	姓    名			职务
	固定电话
	移动电话
	传    真
辐射安全与防护管理机构及负责人信息	机构名称
	负责人	姓    名		职务
		固定电话
		移动电话
		传    真
专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息	姓    名			职务
	所在部门			学历
	固定电话
	移动电话
	传    真
	电子信箱
	通讯地址
	邮    编

二、辐射安全许可证信息

许可证号	环辐证[      ]		发证机关
发证日期			有效期至
活动种类	□生产□销售□使用
活动范围	放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类
	非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级
	射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类
工作场所	名称	地址			负责人

三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总

放射源数量	Ⅰ类	Ⅱ类		Ⅲ类	Ⅳ类	Ⅴ类		合计
非密封放射性物质 工作场所等级 （在相应等级下打√）	甲级		乙级		丙级		丙级以下
射线装置数量	Ⅰ类		Ⅱ类		Ⅲ类		合计
辐射工作人员数量	总数				辐射安全与防护管理人员数
监测仪器	巡测仪   台        个人报警仪   台      其它     台

四、放射性同位素和射线装置台账

放射源台帐

序号

核素

出厂日期

出厂活度(Bq)

标号

编码

类别

用途

场所

来源/去向

登记日期

登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

四、放射性同位素和射线装置台账

非密封放射性物质台账

序号	核素	总活度 （Bq）	频次	用途	来源/去向		登记日期	登记人
					来源
					去向
					来源
					去向
					来源
					去向
					来源
					去向
					来源
					去向
					来源
					去向
					来源
					去向
					来源
					去向

四、放射性同位素和射线装置台账

射线装置台账

序号	装置名称	规格型号	类别	用途	场所	来源/去向		登记日期	登记人
						来源
						去向
						来源
						去向
						来源
						去向
						来源
						去向
						来源
						去向
						来源
						去向
						来源
						去向
						来源
						去向

五、辐射工作人员培训情况

序号	姓名	性别	出生日期	证件类型	号码	工作岗位	毕业学校	学历	专业	辐射安全与防护培训时间	培训证号

六、辐射工作人员职业健康检查情况

姓名	职业健康检查情况
	体检部门	体检时间	检查结果（是否适宜从事辐射工作）

七、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况

已制定的制度清单：

1、

修订完善的制度

八、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）

九、辐射事故应急工作情况

十、新购源、废源收贮及报废射线装置情况

十一、事故记录、违纪记录（没有的填无）

注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。

违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。

十二、信息化建设和档案管理

全国核技术利用单位申报

系统管理信息	管理员姓名
	联系电话
	注册用户名
	电子邮箱
（申报系统网址：）
具体信息档案管理措施：

十三、辐射安全隐患与整改情况

附件一：辐射环境监测报告

（有辐射环境检测资质单位出具的监测报告）

附件二：辐射工作人员培训证书

（环保部门开展的培训）

附件三：个人剂量监测报告