精神行为异常线索调查复核登记表

　    　省（自治区、直辖市）　　　　市（地、州、盟）　   　 县（市、区、旗）　     乡镇（街道）　     　村（居委会）

    1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。

2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。

4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。

填表机构名称：   　　   　　　　　 　　填 表 人：    　　 　    电话：   　　 　     填表时间：  　　年　　月　　日

诊断机构名称：   　　   　　　　　 　　主管人员：　　　　　　   电话：   　　 　     填表时间：  　　年　　月　　日

诊断复核机构名称：      　　　　　 　　主管人员：　　　　　　   电话：   　　 　     填表时间：  　　年　　月