清算期间：2018 年7月18日至2018年7月20日
纳税人名称：
纳税人识别号：□□□□□□□□□□□□□□□ 金额单位： 元（列至角分）
| 类别 | 行次 | 项目 | 金额 | |
应纳税所得额计算 | 1 | 资产处置损益（填附表一） | 0 | |
| 2 | 负债清偿损益（填附表二） | 0 | ||
| 3 | 清算费用 | 0 | ||
| 4 | 清算税金及附加 | 0 | ||
| 5 | 其他所得或支出 | 0 | ||
| 6 | 清算所得（1+2-3-4+5） | 0 | ||
| 7 | 免税收入 | 0 | ||
| 8 | 不征税收入 | 0 | ||
| 9 | 其他免税所得 | 0 | ||
| 10 | 弥补以前年度亏损 | 0 | ||
| 11 | 应纳税所得额（6-7-8-9-10） | 0 | ||
| 应纳所得税额计算 | 12 | 税率（25%） | 0 | |
| 13 | 应纳所得税额（11×12） | 0 | ||
应补（退）所得税额计算 | 14 | 减（免）企业所得税额 | 0 | |
| 15 | 境外应补所得税额 | 0 | ||
| 16 | 境内外实际应纳所得税额（13-14+15） | 0 | ||
| 17 | 以前纳税年度应补（退）所得税额 | 0 | ||
| 18 | 实际应补（退）所得税额（16+17） | 0 | ||
纳税人盖章： 清算组盖章： 经办人签字： 申报日期： 年 月 日 | 代理申报中介机构盖章： 经办人签字及执业证件号码： 代理申报日期： 年 月 日 | 主管税务机关 受理专用章： 受理人签字： 受理日期： 年 月 日 | ||
资产处置损益明细表
填报时间：2018年7月20日 金额单位： 元（列至角分）
| 行次 | 项目 | 账面 价值 （1） | 计税 基础 （2） | 可变现价值或交易价格 （3） | 资产处置 损益（4） =（3）-（2） |
| 1 | 货币资金 | 61 | 61 | 61 | 0 |
| 2 | 短期投资* | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 3 | 交易性金融资产# | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 4 | 应收票据 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 5 | 应收账款 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 6 | 预付账款 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 7 | 应收利息 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 8 | 应收股利 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 9 | 应收补贴款* | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 10 | 其他应收款 | 187 | 187 | 187 | 0 |
| 11 | 存货 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 12 | 待摊费用* | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 13 | 一年内到期的非流动资产 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 14 | 其他流动资产 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 15 | 可供出售金融资产# | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 16 | 持有至到期投资# | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 17 | 长期应收款# | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 18 | 长期股权投资 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 19 | 长期债权投资* | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 20 | 投资性房地产# | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 21 | 固定资产 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 22 | 在建工程 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 23 | 工程物资 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 24 | 固定资产清理 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 25 | 生物资产# | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 26 | 油气资产# | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 27 | 无形资产 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 28 | 开发支出# | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 29 | 商誉# | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 30 | 长期待摊费用 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 31 | 其他非流动资产 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 32 | 总计 | 193 | 193 | 193 | 0 |
附表二：
负债清偿损益明细表
填报时间： 2018年7月20日 金额单位： 元（列至角分）
| 行次 | 项目 | 账面价值 （1） | 计税基础 （2） | 清偿 金额 （3） | 负债清偿 损益（4） =（2）-（3） |
| 1 | 短期借款 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 2 | 交易性金融负债# | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 3 | 应付票据 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 4 | 应付账款 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 5 | 预收账款 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 6 | 应付职工薪酬# | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 7 | 应付工资* | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 8 | 应付福利费* | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 9 | 应交税费 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 10 | 应付利息 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 11 | 应付股利 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 12 | 其他应交款* | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 13 | 其他应付款 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 14 | 预提费用* | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 15 | 一年内到期的非流动负债 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 16 | 其他流动负债 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 17 | 长期借款 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 18 | 应付债券 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 19 | 长期应付款 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 20 | 专项应付款 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 21 | 预计负债# | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 22 | 其他非流动负债 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 23 | 总计 | 0 | 0 | 0 | 0 |
附表三：
剩余财产计算和分配明细表
填报时间：2018年7月20日 金额单位：元（列至角分）
| 类别 | 行次 | 项目 | 金额 | |||
剩余财产计算 | 1 | 资产可变现价值或交易价格 | 193 | |||
| 2 | 清算费用 | 0 | ||||
| 3 | 职工工资 | 0 | ||||
| 4 | 社会保险费用 | 0 | ||||
| 5 | 法定补偿金 | 0 | ||||
| 6 | 清算税金及附加 | 0 | ||||
| 7 | 清算所得税额 | 0 | ||||
| 8 | 以前年度欠税额 | 0 | ||||
| 9 | 其他债务 | 0 | ||||
| 10 | 剩余财产（1－2－…－9） | 193 | ||||
| 11 | 其中：累计盈余公积 | 0 | ||||
| 12 | 累计未分配利润 | 0 | ||||
剩余财产分配 | 股东名称 | 持有清算企业权益性投资比例（%） | 投资额 | 分配的财产金额 | 其中：确认为股息金额 | |
| 13 | （1） | 0 | ||||
| 14 | （2） | 0 | ||||
| 15 | （3） | |||||
| 16 | … | |||||
| 17 | … | |||||
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