医院等级评审文件盒内容

一、《科室管理》

1.目录

2.科室简介

3.科室组织架构 

4.科室医护人员基本情况登记表 （科室人员的流动情况记录在备注栏）

5.专科发展规划（与医院中长期发展规划一致）

6.科室专家简介及专家门诊时间 

7.工作计划及年终总结 

8.科室获得的荣誉和奖励

二、《依法执业》

1.目录 

2.法律法规汇编/培训记录及考核

3.执业医师档案登记表 

4.执业护士档案登记表

5.医护人员资格证与执业证复印件

6. 特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

7.临床诊疗指南/科室诊疗常规（近三年十大病种）

8.临床技术操作规范/科室常用技术操作规程

三、《继续教育》

1.目录 

2.三基培训记录及考核表（课件/试卷、签到/成绩） 

3.业务培训记录与考核表

4.科室开展的继续教育项目登记表

5.学分登记表

四、《医院文件简报》

五、《会议记录与医德医风管理》

1.目录

2.院周会记录本

3.科会记录本（含科室重大事件讨论记录）

4.医德医风记录本

5.意见本

六、《应急管理》

1.紧急情况下人员替代方案

2.各种应急预案

七、《感染管理记录》 

1.目录

2.医院院内感染培训考核记录

3.消毒物品及紫外线灯使用登记本

4.医院医疗废物管理登记本

5.多重耐药菌管理资料

6.手卫生项目推进管理资料

7.围术期预防用药管理资料（手术科室）

8.手术部位感染预防控制资料（手术科室） 

9.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

10.职能部门的监管记录

11.科室的持续改进记录

八、《“危急值”管理》

1.制度 

2.科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录

3.科室常见的“危急值”危急值表

4.科室“危急值”登记本

九、《医疗质量与医疗安全管理》

1.目录

2.医院下发的相关文件

3.医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 

4.科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结 

5.质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

6.职能部门的监管记录

7.科室的持续改进记录

十、《医疗安全、不良事件管理》

1.目录

2.医院下发的相关文件

3.科室投诉管理

4.高风险患者分析：15项

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者

（4）预计手术等治疗效果不佳者

（5）本人对治疗期望值过高者

（6）对交代病情危重表示难以理解者

（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者

（9）有医疗纠纷倾向的患者

（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者

（12）由于交通事故有可能推诿责任者

（13）特殊身份的患者

（14）住院预交金不足者 

（15）已产生医疗欠费者 

5.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录

A.事件经过

B.科室分析讨论意见

C.医院组织的安全分析记录

D.处理结果

E.改进措施

6.《药物不良反应、医疗器械不良事件记录本》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录

A.事件经过

B.科室分析讨论意见

C.医院组织的安全分析记录

D.处理结果

E.改进措施

十一、《传染病管理》

1.制度

2.传染病记录本

十二、《医疗技术管理》

1.目录

2.医院下发的相关文件 

3.科室的一、二类技术目录

4.各级医师处方授权表 

5.各级医师手术授权表

6.各级医师操作授权表 

7.POCT（床旁检验）操作授权表

8.科室高风险诊疗项目目录与管理流程

9.二类以上技术准入申请书及批准文件

十三、《会诊记录》 

1.会诊制度

2.《会诊记录》 

（1） 院外专家来院会诊登记表 

（2）本科医师外出会诊登记表

（3）会诊记录

3.《院内多学科综合诊疗会诊记录》（同一时间三个以上专科同时会诊）  

（1）会诊登记本 

（2）会诊小结 

十四、《临床讨论记录》 

1.目录

2.《术前讨论记录》 

（1）制度

（2）术前讨论记录

3.《疑难危重病例讨论记录》及《住院超过30天患者科室上报记录》 

（1）制度 

（2） 疑难危重病例讨论记录

（3） 住院超过30天患者上报记录

4.《死亡病例讨论记录》 

（1）制度 

（2） 死亡病例讨论记录

十五、《药品管理记录》

1.目录 

2.医院下发的相关文件 

3.抗生素的管理记录 

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016年起）

A.使用量排名前三位的抗菌药物品种       

B.每月住院患者抗菌药物使用率

C.抗菌药物使用强度

D.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E.Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F.门诊使用抗菌药物处方比例

G.每季度抗生素的耐药品种排位

（6）处方和医嘱点评制度执行表

4.基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

5.毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 

6.职能部门的监管记录

7.科室的持续改进记录

十六、《单病种质量控制和临床路径管理》 

1.单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表

（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程

（5）单病种质量信息登记表

2.临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

（6）变异和退出原因分析记录

（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

十七、《出院病人管理》 

1.目录

2.出院后开展的健康教育记录

3.随访登记本及资料

4.每月出院病人满意度调查统计表

十八、《交管理》 

1.交制度

2.排班表

3.医师记录本

4.护士记录本

十九、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》

1.目录

2.医院下发的相关文件

3.非计划再次手术患者登记本

4.非计划重返住院患者登记本

5.科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 

二十、《科研管理》

1.近5年科室发表论文登记表

2.进修医师、实习医师带教记录