立项编号： 专题编号：
佛山市科技攻关项目申报书
（医疗卫生类）
项目名称：
项目类别： （1基础研究、2应用研究、3开发研究）
申报单位：
申报日期： 年 月 日
计划年度：2005
佛山市科学技术局
二OO五年四月制
一、申请项目的基本情况
| 项目名称 | |||
| 项目起止时间 | 年 月—— 年 月 | ||
| 承担单位名称 | 法人代码 | ||
| 通讯地址 | 邮政编码 | ||
| E—mail: | 传 真 | ||
| HTTP：// | |||
| 合作单位1名称 | |||
| 合作单位2名称 | |||
| 姓名 | 职务 | 电话 | 签名 | |
| 单位负责人 | ||||
| 项目负责人 | ||||
| 项目联系人 | ||||
| 财务代表 |
| 承担单位人员情况（人） | 职工总数 | 技术人员数 | |||||
| 正高职称人数 | 副高职称人数 | 中级职称人数 | |||||
| 近三年承担各级科技计划项目情况（项） | 国家级 | 省级 | 市级 | 获奖情况（项） | 国家级 | 省级 | 市级 |
１、项目负责人情况
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | ||||
| 技 术 职 称 | 学 历 | 学 位 | ||||
| 所 学 专 业 | 从事专业 | |||||
| 工 作 单 位 | 联系电话 | |||||
| 是否到过国外留学（进修） | 留学(进修)国别(地区) | 起止时间 | ||||
| 通 讯 地 址 | 邮政编码 | |||||
| 姓 名 | 性别 | 年龄 | 现从事专业 | 技术职称 | 工作单位 | 签 名 |
经费预算 （万元）
其中： 仪器设备 万元
试 剂 万元
试验动物 万元
其 他 万元
（临床观察随访及特殊检查费用）
经费筹集情况
单位自筹 万元
其他渠道资助 万元
| 申请经费 万元 |
| 申报单位意见 | 本单位已对本申报书内容进行了核实，申报书填报内容属实，并保证在立项后督促项目负责人和本单位科研管理部门按规定及时报送有关材料，积极配合有关部门做好项目的跟踪和管理工作。其他需要说明的问题： 单位负责人（签名）： （单位盖章） 年 月 日 |
| 合作单位意见 | 本单位同意参加合作研究，保证对参加合作研究人员给予时间及工作条件的支持，督促其按计划完成所承担的任务。 合作单位1（盖章） 合作单位2（盖章） |
| 区科技局审核意见 | 负责人签名： 年 月 日 |
| 市科技局审核意见 | 负责人签名： 年 月 日 |
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