不明原因肺炎个案调查表

国标码□□□□□□            编码□□□□□□（前两位为年号，后两位为病例号）

一．一般情况：

1.姓名              （15岁以下儿童家长姓名：            ）   

2.身份证号码：                            □□□□□□□□□□□□□□□□□□

3．性别：1）男    2）女                                                      □            

4．出生日期   年 月  日（如出生日期不详，实足年龄：  年龄单位□岁□月□日                          

5．工作（学习单位）：                               联系电话：                  

6．病人属于：1）本县2）本市其它县区3）本市其它地市4）外省5）港澳台6）外籍□

7.现住址（详添）：   省    市    县（区）      乡（街道）      村      （门牌号）     

8.职业：

8．1医院工作人员：                                                        □

1）医生 2）护士 3）护工 4）检验  5）行政管理人员 2）其他       

8．2非医护工作者                                                          □

1）幼托儿童  2）散居儿童  3）学生  4）教师  5）保育保姆 6）餐饮业  7）商业服务    8）工人   9）民工   10）农民  11)牧民 12）渔（船）民    13）干部职员   14）离退人员   15）家务待业  16）其他

9.发病时间      年  月   日                                □□□□/□□/□□

10.诊断时间      年  月   日                               □□□□/□□/□□

11.住院时间      年  月   日                               □□□□/□□/□□

12.出院时间      年  月   日                               □□□□/□□/□□

13.住院单位：                      

14.病人转归:1）痊愈2）未愈3）好转4）死亡 （如死亡请添14。1）                     □                           

14.1 死亡时间：     年  月   日                             □□□□/□□/□□

15. 报告单位：                          

16. 报告时间：     年  月   日                              □□□□/□□/□□

二. 主要临床表现：

1.发热持续□□天  最高体温□□. □℃  脉搏□□次/分 呼吸□□次/分       

血压□□□/□□□ mmHg（脉搏、呼吸、血压填就诊时的数据）

2.有无如下症状？（有=1  无=2）                                              □

发热□ 畏寒 □ 乏力□   咳嗽□  头痛□   关节酸痛 □  肌肉酸痛 □  咽痛□  鼻塞□ 流涕 □ 打喷嚏□ 恶心□  呕吐□    腹泻□  如有腹泻，每日大便□□次   其它症状（请填写）              

3. 肺部听诊有无如下异常体症？（有=1  无=2）                                □

干啰音□  湿啰音□  异常呼吸音□   其它体症（请填写）                       □

三、疫苗接种情况

1.有无流感疫苗接种史？（有=1  无=2）                                      □   

1.1.最后一次接种日期：    年  月  日                       □□□□/□□/□□

2.有无肺炎疫苗接种史？（有=1  无=2）                                      □   

2.1.最后一次接种日期：    年  月  日                      □□□□/□□/□□

四.实验室检测结果 

1. 血象： 红细胞□□.□×109/L             白细胞□□.□×109/L 

中性细胞□□%     粒细胞□□ %      淋巴细胞□□% 

2. 血清学检测结果：

第一次采血时间   年  月  日 □□□□/□□/□□         结果：        

第二次采血时间   年  月  日 □□□□/□□/□□         结果：        

3.细菌、病毒培养分离：

标本名称：       采样时间：□□□□/□□/□□         结果：        

4. 临床医生影像学诊断意见：                                             

五、流行病学调查

（一）传染源调查

1.病前14日内接触类似病人1)是，2)否                                       □  

1.1接触程度：1)一般  2)密切                                                □ 

2.病前7日内禽、畜接触史？1)有 2)否                                        □

2.1接触地点            接触动物名称：          接触方式：                   2.2接触频率: 1)经常 2)不经常 3)偶尔                                        □

2.3动物健康状况：1)健康 2)患病   3)病死                                   □ 

（二）疫点环境卫生状况

1.住宅情况   1)居民楼  2)合住院落   3)房屋  4)集体宿舍                □

2.家庭人均居住面积：      平方米                                      □□□

3.开窗情况1) 经常 2)偶尔3)不开                                           □    4.如使用空调，       小时/天                                            □□

5.住宅周围卫生： 1) 好   2)一般   3)差                                    □

6.周边地区有无农贸市场：       1) 有   2)  无                              □    6.1距离农贸市场    米                                               □□□□

7. 周边地区有无禽、畜养殖场所：1) 有  2) 无                                □    7.1距离养殖场    米                                                 □□□□

7.2动物种类：            

(三)传播途径调查（是=1 否=2）

1.与病人同处一室                                                          □        

2.与病人有密切的接触                                                     □                           

3.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等                                     □

4.接触动物分泌物、排泄物、羽毛等                                         □    

六  相关资料：

1.病人隔离情況：                        

2.消毒措施：                           

3.家庭成员共□□ 人                                相同发病情况：□□  人

4.病人外出史:1)有 2)无                                                   □  

4.1.外出时间 ：  年  月  日                              □□□□/□□/□□ 

4.2外出地点：          

5. 近期本村（街道）动物死亡情况    1）有    2）无                        □   5.1死亡种类：            

5.2死亡数量：         只                                             □□□

七、调查者意见： 

可能传染源：                       

可能传播途径：                     

初步诊断:                          

调查单位：                         

调查时间：□□□□年□□月□□日            调查者 ：