赔案编号：
保险单号：
| 被保险人 | 性别 | 身份证号 | ||||||||
| 就诊医院 | ||||||||||
| 就诊时间 | 住院天数 | 共 天 | ||||||||
| 诊断结果 | ||||||||||
| 医疗费用总额：￥ 元， 其中：治疗费 | ||||||||||
| 药品费 | ||||||||||
| 材料费 | ||||||||||
| 床位费 | ||||||||||
| 检查费 | ||||||||||
| 其他 | ||||||||||
| 应剔除的不合理医疗费用总额：￥ 元（清单及剔除理由如下） | ||||||||||
| 项 目 | 号 | 费用总额M | 剔除金额 | 使用时间 | 剔 除 理 由 | |||||
| ①责任免除类医药费 | 非因意外伤害事故而发生的治疗 | |||||||||
| ②床位费 | 责任免除 或超规定的床位费用。 | |||||||||
| ③食宿费、护理费 |
| 责任免除 | ||||||||
| ④乙类药品 | 按医保需自负 % | |||||||||
| ⑤乙类检查费 | 按医保需自负 % | |||||||||
| ⑥乙类材料 | 按医保国产自负 %，进口自负 % | |||||||||
| ⑦丙类 | 按医保需全额自负 | |||||||||
| ⑧治疗费、检查费（针对团意险） | D元 | 两项费用共计A元，其中门、急诊（不含住院）检查费按医保自负B元，两项费用共剩余A-B=C元，按团意险条款规定，两项费用我司承担300元，故保户自行承担C-300=D元 | ||||||||
| ⑨其它 | 另填剔除原因 | |||||||||
| 注：1、针对意外险设计的；各项目是根据条款及医保设的分项。 2、①-③是条款规定免赔，②及④-⑦是医保规定自负，⑧是针对团意险0款规定自行承担的，⑨是指不在此列的或新条款有规定的； 3、在费用清单中应在同一列位置按分类标注①、②、③……，同时注明自负的比例，以便核赔时核对；上表费用总额栏为各分项的原始费用总和M，剔除金额为M ×剔除比例 | ||||||||||
经审核，剔除不合理医疗费用后，予以认可医疗费共 元。 | ||||||||||
| 费用审核： 年 月 日 | 经办人： 年 月 日 | |||||||||
| 审批人： | ||||||||||
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