成人与儿童MRSA感染治疗指南2011

Catherine Liu,1 Arnold Bayer,3,5 Sara E. Cosgrove,6 Robert S. Daum,7 Scott K. Fridkin,8 Rachel J. Gorwitz,9 Sheldon L. Kaplan,10 Adolf W. Karchmer,11 Donald P. Levine,12 Barbara E. Murray,14 Michael J. Rybak,12,13 David A. Talan,4,5 and Henry F. Chambers1,2 

1Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, University of California-San Francisco, San Francisco, California; 2Division of Infectious Diseases, San Francisco General Hospital, San Francisco, CA, 3Division of Infectious Diseases, Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, CA, 4Divisions of Emergency Medicine and Infectious Diseases, Olive View-UCLA Medical Center, Sylmar, CA; 5Department of Medicine, David Geffen School of Medicine at University of California Los Angeles; 6Division of Infectious Diseases, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland; 7Department of Pediatrics, Section of Infectious Diseases, University of Chicago, Chicago, Illinois; 8,9Division of Healthcare Quality Promotion, Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia; 10Department of Pediatrics, Section of Infectious Diseases, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; 11Division of Infectious Diseases, Beth Israel Deaconess Medicine Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; 12 Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, Wayne State University, Detroit Receiving Hospital and University Health Center, Detroit, Michigan; 13Deparment of Pharmacy Practice,Wayne State University, Detroit Michigan; and 14Division of Infectious Diseases and Center for the Study of Emerging and Re-emerging Pathogens, University of Texas Medical School, Houston, Texas

美国感染性疾病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）专家组发布了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染的循证治疗指南（以下简称指南）。指南着眼于成人及儿童MRSA感染，为医务工作者提供治疗建议。指南对MRSA感染相关的多种临床综合征的治疗进行了探讨，包括皮肤和软组织感染（skin and soft tissue infections，SSTI）、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经系统（central nervous system，CNS）的感染等。推荐内容涉及万古霉素剂量和监测、万古霉素低敏感性MRSA菌株感染的治疗及万古霉素治疗失败后的替代治疗。

执行摘要

MRSA是引起医院获得性与社区相关感染的重要原因。本文献是IDSA首次发布关于MRSA感染的治疗指南，其主要目的是，针对临床实践中某些在成人及儿童患者中最常见的MRSA感染相关的临床综合征，为临床医师提供治疗建议。指南也发布了MRSA感染中万古霉素（vancomycin）的治疗应用，包括剂量和监测、药敏试验的局限性、万古霉素治疗失败后的替代治疗方案、以及由万古霉素低敏感性MRSA菌株引起感染的替代治疗等。指南未讨论主动监测以及医疗机构中MRSA感染预防措施，该部分内容在之前发布的指南中已有阐述[1，2]。指南的每一部分均在一开始提出特定的临床问题，随之逐条列出治疗推荐以及支持该推荐最具相关性的证据摘要。因研究资料有限和研究具争议的部分，该部分内容在全文中列出，并在研究空白部分突出标示。建议的关键点在执行摘要的最后部分加以总结，每一部分均在指南主体部分有更详尽的阐述。

需要注意的是，关于万古霉素剂量和监测的内容并未在每一特定临床症状部分进行讨论，而是在指南第Ⅷ部分进行了汇总和详细讨论。

I.社区获得性MRSA（community-associated MRSA，CA-MRSA）导致的皮肤及软组织感染（SSTI）如何治疗？

    皮肤和软组织感染

1.切开引流术为皮肤脓肿的基本治疗措施（A-II）。单纯脓肿或疖行单纯切开引流术似乎已足够；在这种情况下对抗生素的使用，仍需更多的研究资料以进一步明确其作用。

2.抗生素治疗推荐用于伴有下列情况的脓肿：严重或广泛性疾病（如存在多部位感染）；有相关蜂窝组织炎、全身疾病的体征和症状、相关并发症或免疫抑制状态时，病变急速进展；患者年龄较大或年幼；难以引流部位的脓肿（如面部、手、生殖器脓肿）；有相关的化脓性静脉炎；单纯切开引流无效（A-III）。

3.对于有化脓性蜂窝组织炎（即引流液为脓性或未引流的脓肿有脓性分泌物）的门诊患者，在细菌培养结果得出前，推荐针对CA-MRSA行经验性治疗。由β溶血性链球菌引起的感染勿需使用经验性治疗（A-II）。推荐治疗时间为5 ~ 10天，但应根据患者临床应答情况进行个体化调整。

4.对于有非化脓性蜂窝组织炎（即引流液或分泌物为非脓性，或者不伴有相关的脓肿）的门诊患者，推荐针对β溶血性链球菌行经验性治疗（A-II）。CA-MRSA在此类感染中的作用尚不明确。对于β内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应患者，建议对CA-MRSA进行经验性覆盖治疗。推荐治疗时间为5 ~ 10天，但应根据患者临床应答情况进行个体化调整。

5.对于SSTI门诊患者的 CA-MRSA的经验性覆盖治疗，可选的口服抗生素包括：克林霉素（clindamycin）（A-II）；甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（trimethoprim-sulfamethoxazole，TMP-SMX）（A- II）；四环素类[多西环素（doxycycline）或米诺环素（minocycline）]（A-II）；利奈唑胺（linezolid）（A-II）。如需同时覆盖β溶血性链球菌和CA-MRSA，治疗选择包括：单用克林霉素（A-II）；TMP-SMX或四环素类联用β内酰胺类[如阿莫西林（amoxicillin）]（A-II）；单用利奈唑胺（A-II）。

6.目前不推荐利福平（rifampin）单药或作为辅助治疗用于SSTI（A-III）。

7.对于复杂性SSTI（complicated SSTI，cSSTI，）住院患者，除手术清创和使用广谱抗生素外，应在培养结果得出前进行MRSA经验性治疗。cSSTI定义为较深的软组织感染、手术切口或外伤创面感染、较大脓肿、蜂窝组织炎及感染溃疡或烧伤。抗生素的选择包括：万古霉素静脉给药（intravenous，IV）（A-I）；口服（PO）或静脉给利奈唑胺600 mg，每日2次（A-I）；达托霉素（daptomycin）静脉给药，每剂4 mg/kg，每日1次（A-I）；特拉万星（telavancin）静脉给药，每剂10 mg/kg，每日1次（A-I）；静脉给克林霉素600 mg，或口服每日3次（A-III）。对于非化脓性蜂窝组织炎的住院患者，可考虑使用β内酰胺类（如头孢唑啉），如无临床应答，考虑更换为针对MRSA的有效治疗（A-II）。推荐治疗时间为7 ~ 14天，但应根据患者临床应答情况进行个体化调整。

8.对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身感染征象、对初始治疗反应不佳者及出现暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性SSTI培养（A-Ⅲ）。 

儿童患者

9.对于儿童微小的皮肤感染（如脓疱疮）或继发于皮损的感染（如湿疹、溃疡或皮肤裂口），推荐局部外用2%的莫匹罗星（mupirocin）软膏（A-）。

10.四环素类不建议用于8岁以下儿童（A-II）。

11.对于cSSTI 的住院儿童患者，推荐使用万古霉素（A-II）。如果患者病情稳定，没有进展性菌血症或血管内感染迹象，若细菌对克林霉素耐药率低（如＜10%），推荐经验性选择克林霉素静脉治疗，每剂10 ~ 13 mg/kg，每6 ~ 8小时1次（每日剂量40 mg/kg）；若细菌敏感，可考虑转为口服克林霉素（A-II）。替代治疗为：12岁以上儿童，口服或静脉给利奈唑胺600 mg，每日2次；12岁以下儿童，口服或静脉给利奈唑胺每剂10 mg/kg，每8小时1次（A-II）。

II.复发性MRSA SSTI 如何治疗？

复发性SSTI

12.对所有SSTI的患者，均建议进行个人卫生以及恰当创伤护理相关的感染预防性教育。推荐如下：

i保持引流创口的包扎绷带清洁、干燥（A-III）。

ii保持良好的个人卫生习惯，定期洗浴，用肥皂和清水或者含酒精的洗手啫喱清洁双手，特别是在接触过感染的皮肤，或接触过引流创口的物品之后，更需进行清洁（A-III）。

iii避免重复使用或共用接触过感染皮肤的个人物品（如一次性剃须刀、毛巾、纺织用品) （A-III）。

13.对于复发性SSTI患者所在的家庭及社区，推荐环境卫生保护措施

i重点清洁裸露皮肤或未遮盖的感染部位需频繁接触的表面（即裸露皮肤每天经常接触的表面，比如计数器、门把手、浴缸、马桶座圈等）（C-Ⅲ）。

ii根据标签使用说明，选用合适的商用清洁剂或洗涤剂定期进行表面清洁（C-Ⅲ）。

14.如果出现下列情况应考虑采取细菌去定植：

i尽管采取积极的伤口护理和卫生措施，患者依然发展为复发性SSTI（C-）。

ii尽管采取积极的伤口护理和卫生措施，家庭成员之间或其他密切接触者之间仍存在感染的传播（C-）。

15.采取细菌去定植措施的同时需加强卫生保健措施，包括如下：

i行莫匹罗星鼻部细菌去定植，每日2次，共5 ~ 10天（C-）。

ii鼻部细菌去定植，用莫匹罗星，每日2次，共5 ~ 10天；身体局部细菌去定植，用皮肤消毒液（如氯己定）清洁皮肤5 ~ 14天，或者用稀释的漂白沐浴剂。漂白沐浴的调配比例为，每加仑水加入1茶匙漂白沐浴剂（每1/4桶或13加仑水加入1/4杯漂白沐浴剂），建议每周2次，每次15分钟，持续约3个月（C-）。

16.口服抗生素仅推荐用于活动性感染的治疗，不建议作为细菌去定植的常规措施（A-III）。如果采取以上措施，依然有感染复发情况，针对敏感菌株，可考虑口服药物联用利福平行细菌去定植。

17.有家庭或人际间疑似传播的情况：

i推荐采取患者及其接触者的个人与环境卫生措施（A-III）。

ii接触者应该进行金黄色葡萄球菌感染的评估：

a.有症状的接触者应进行评价与治疗（A-III）；治疗活动性感染后可考虑鼻部与身体局部细菌去定植措施（C-）。

b.无症状的接触者可考虑鼻部与身体局部细菌去定植措施（C-）。

18.治疗复发性SSTI患者时进行细菌培养，其作用是有限的。

i若既往的记录中出现过至少1次MRSA感染，不推荐在细菌去定植前进行常规筛查培养（B-）。

ii无活动性感染迹象时，不推荐行细菌去定植后进行常规监测培养（B-）。

III. MRSA 菌血症以及感染性心内膜炎如何治疗？

菌血症以及自体瓣膜感染性心内膜炎， 

19.非复杂性菌血症成年患者应至少接受2周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素静注治疗（A-Ⅰ）。每剂6 mg/kg，每日1次。非复杂性菌血症定义为细菌血培养阳性，以及包含以下：排除心内膜炎；无植入假体；起始处理2 ~ 4日后续血培养未见MRSA繁殖；起始有效治疗72小时内发热得到控制；没有感染部位转移的证据。对于复杂性菌血症患者（细菌血培养阳性，不符合以上非复杂性菌血症的标准），依据感染的严重程度，建议治疗4 ~ 6周。一些专家建议应用较大剂量的达托霉素，每剂8 ~ 10 mg/kg，每日1次（B-）。

20.对于感染性心内膜炎成年患者，推荐6周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素（A-Ⅰ）静注治疗,每剂6 mg/kg，每日1次。一些专家建议应用较大剂量达托霉素，每剂8 ~ 10 mg/kg，每日1次（B-）。

21.对于菌血症以及自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上加用庆大霉素（A-II）。

22.对于菌血症以及自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上加用利福平（A-I）。

23.应进行临床评估明确感染源和感染程度，并对其他部位感染进行清除和/或清创（A-）。

24.推荐起始血培养阳性2 ~ 4天后再进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况（A-II）。

25.推荐对所有菌血症成人患者行超声心动图检查。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）优于经胸超声心动图（transthoracic echocardiogram，TTE）（A-II）。

26.若出现大型赘生物（直径大于10mm）、治疗2周内发生1次及以上血栓事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞及持续发热或菌血症等情况，推荐评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。 

   人工瓣膜感染性心内膜炎，

27.推荐万古霉素静脉给药；联用利福平300 mg，口服或静脉给药，每8小时1次，至少治疗6周；加用静脉庆大霉素，每剂1 mg/kg，每8小时1次，治疗2周（B-III）。

28.推荐早期评估瓣膜置换术（A-II）。

儿童患者

29.对于菌血症或感染性心内膜炎儿童患者，推荐万古霉素静脉给药，每剂15 mg/kg，每6小时给药1次（A-II）。依据感染来源、血管内是否存在感染、以及感染是否转移等，推荐疗程范围为2 ~ 6周。尽管儿童患者可用达托霉素，每剂6 ~ 10 mg/kg，每日1次（C-III），但有关儿童患者替代药物的安全性和有效性资料有限。克林霉素或利奈唑胺在有感染性心内膜炎或血管内感染灶的情况下，不推荐使用，但在菌血症快速清除或无血管内相关性感染灶时可考虑使用（B-III）。

30.对于菌血症或感染性心内膜炎儿童患者，没有足够的资料支持常规联合利福平或庆大霉素治疗（C-III），是否联合应根据病情进行个体化调整。

31.对于伴先天性心脏病、菌血症持续超过2 ~ 3天、或出现其他心内膜炎临床迹象的患儿，建议行超声心动图检查（A-III）。

IV.MRSA 肺炎如何治疗？

肺炎

32.对于严重的社区获得性肺炎的住院患者，在痰和/或血培养结果得出前，推荐行经验性MRSA治疗（A-III）。严重的社区获得性肺炎定义为肺炎伴如下情况之一：(1) 需进入重症监护室（intensive care unit，ICU），(2) 有坏死或空洞浸润，或 (3) 伴有脓胸。

33.对于医院获得性MRSA（health care–associated MRSA，HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎患者，推荐静脉给万古霉素（A-II）；口服/静脉给利奈唑胺 600 mg，每日2次（A-II）；或者口服/静脉给克林霉素600 mg，每日3次（B-III）。若菌株敏感，根据感染的范围，治疗时间推荐为7 ~ 21 天。

34.对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应联用抗MRSA治疗和引流（A-III）。

儿童患者

35.对于儿童患者，建议静脉给万古霉素（A-II）。如果患者病情稳定，没有菌血症或血管内感染迹象，若细菌对克林霉素耐药率低（如＜10%），建议经验性选择克林霉素静脉治疗，每剂10 ~ 13 mg/kg，每6 ~ 8小时1次（每日剂量40 mg/kg）；若细菌敏感可考虑转为口服克林霉素（A-II）。替代治疗为：12岁以上儿童，口服/静脉给利奈唑胺600 mg，每日两次；12岁以下儿童，口服/静脉给利奈唑胺每剂10 mg/kg，每8小时1次（A-II）。

V.MRSA 骨关节感染如何治疗？

骨髓炎 

36.主要的治疗方法为手术清创及软组织脓肿引流术，只要可行就应实施（A-II）。

37.抗生素最佳给药途径尚未确定。胃肠外、口服或先胃肠外治疗再口服治疗等给药途径的选择取决于患者的个体情况（A-III）。

38.可胃肠外给药的抗生素包括：万古霉素静脉给药(B-II)；达托霉素静脉给药，每剂6 mg/kg，每日1次（B-II）。某些可胃肠外以及可口服的抗生素包括：TMP-SMX，每剂4 mg/kg，每日2次（TMP组分），联合应用利福平，600 mg，每日1次（B-II）；利奈唑胺600 mg,，每日两次（B-II）；克林霉素600 mg，每8小时1次（B-III）。

39.一些专家建议在上述可选择抗生素的基础上加用利福平，口服，日剂量600 mg，或300 ~ 450 mg，每日2次（B-III）。对于并发菌血症患者，清除菌血症后应加用利福平。

40.MRSA骨髓炎的最佳疗程尚不清楚，推荐疗程至少达8周（A-II）。一些专家建议再进行1 ~ 3个月的治疗（慢性感染或未施行清创术者可能要更长），该治疗以口服利福平为基础，联用TMP-SMX、多西环素-米诺环素、克林霉素、或氟喹诺酮治疗，根据细菌敏感性进行药物选择（C-III）。

41.使用钆的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是优选的成像模式，尤其是对于检测早期骨髓炎和相关软组织疾病而言（A-II）。红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和/或C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平检测可能有助于提示治疗应答（B-III）。

化脓性关节炎 

42.应经常施行关节腔引流术或清创术（A-II）。 

43.抗生素选择参照骨髓炎（参见骨髓炎第37条），治疗疗程建议为3 ~ 4周（A-III）。

与器械相关的骨关节感染

44.对于症状持续时间短且植入物稳定的早发(术后2个月内) 或急性出血性人工关节感染(3周内)，并进行了清创术（植入物保留），推荐初始行胃肠外给药抗生素治疗（见骨髓炎的抗生素治疗）加用2周利福平，口服，日剂量600 mg，或300 ~ 450 mg，每日2次；对髋关节或膝关节部位感染，可继以利福平为基础，联用氟喹诺酮类、TMP-SMX、四环素类或克林霉素分别治疗3个月 或6个月（A-II）。对于植入物不稳定，出现迟发感染或症状持续较久（3周以上）应即刻清创清创术并考虑在适宜的情况下取出植入物（A-II）。

45.当脊柱植入物早发感染（术后30天内）或位于活动性感染区域时，推荐初始行胃肠外给药联合利福平治疗，其后长期口服抗生素治疗（B-II）。胃肠外给药以及口服抗生素治疗的最佳疗程尚不能确定，但口服抗生素应长期维持直至脊椎融合（B-II）。对于迟发感染（脊椎植入物置换手术后> 30天），在任何适宜的情况下均推荐取出植入物（B-Ⅱ）。

46.一些特殊病例（尤其是对于无法取出植入物的病例），可考虑长期口服抗生素（如TMP-SMX、四环素类、氟喹诺酮类或克林霉素），联用或不联用利福平。由于细菌对氟喹诺酮类潜在的耐药性，应与利福平联用；特别是无法进行充分的外科清创手术时，更应与利福平联用（B-III）。

儿童患者

47.对于儿童急性出血性MRSA骨髓炎和化脓性关节炎患者，推荐静脉给予万古霉素（A-II）。如果患者病情稳定，没有菌血症或血管内感染迹象，若细菌对克林霉素耐药率低（如＜10%），建议经验性选择克林霉素静脉治疗，每剂10 ~ 13 mg/kg，每6 ~ 8小时1次（每日剂量40 mg/kg）；若细菌敏感可考虑转为口服克林霉素（A-II）。确切的疗程应进行个体化调整，但化脓性关节炎的治疗疗程至少为3 ~ 4周，骨髓炎至少4 ~ 6周。

48.万古霉素和克林霉素的替代治疗为：12岁以上儿童，静脉用达托霉素，每天6 mg/kg，每日1次（C-III），或者口服或静脉给利奈唑胺600 mg，每日2次；12岁以下儿童，口服/静脉给利奈唑胺每剂10 mg/kg，每8小时1次（C-III）。

VI.MRSA 中枢神经系统感染如何治疗？

脑膜炎

49.推荐万古霉素静脉给药2周（B-II）；一些专家建议加用利福平，600 mg，每日1次，或300 ~ 450 mg，每日2次（B-III）。 

50.替代治疗包括：口服/静脉给利奈唑胺 600 mg，每日2次（B-II）；或者静脉给TMP-SMX，每剂5 mg/kg，每8~12小时1次（C-III）。

51.对于中枢神经系统引流管感染，建议取出引流管，且直至脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）重复培养阴性后可再置引流管（A-II）。

脑脓肿、硬脑膜下积脓、脊髓硬膜外脓肿

52.推荐切开引流进行神经外科评估（A-II）。

53.推荐万古霉素静脉给药4 ~ 6周（B-II）。一些专家建议联用利福平，600 mg，每日1次，或300 ~ 450 mg，每日2次（B-III）。

54.替代治疗包括：口服/静脉给利奈唑胺 600 mg，每日2次（B-II）；或者静脉给TMP-SMX，每剂5 mg/kg，每8-12小时1次（C-III）。

海绵窦或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞

55.进行感染部位或脓肿外科清创术或引流术评估，只要可行就应实施（A-II）。抗凝治疗具有争议性。

56.推荐万古霉素静脉给药4 ~ 6周（B-II）。一些专家建议联用利福平，600 mg，每日1次，或300 ~ 450 mg，每日2次（B-III）。

57.替代治疗包括：口服/静脉给利奈唑胺 600 mg，每日2次（B-II）；或者静脉给TMP-SMX，每剂5 mg/kg，每8 ~ 12小时1次（C-III）。

儿童患者

58.推荐万古霉素静脉给药（A-II）。

VII.MRSA感染辅助治疗效果如何？

59.蛋白合成抑制剂（如克林霉素和利奈唑胺）以及静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）不推荐作为侵袭性MRSA感染的常规辅助治疗（A-III）。一些专家建议在出现特定病情时可考虑用这些药物（如坏死性肺炎或严重脓毒血症）（C-III）。

VIII.万古霉素剂量如何调整及监测？

该部分建议是依据美国卫生系统药师协会（American Society of Health-System Pharmacists）、IDSA、感染病药师协会（The Society of Infectious Diseases Pharmacists）关于万古霉素剂量调整的指南制定[3,4]。

成人

60.对于肾功能正常患者，推荐每8~12小时静注15 ~ 20 mg/kg/次（实际体重），单次剂量不超过2 g（B-III）。

61.疑似MRSA感染的重症患者（如脓毒血症、脑膜炎、肺炎、感染性心内膜炎等），可予25 ~ 30 mg/kg（实际体重）负荷剂量。如果有因剂量过大而出现红人综合征的危险或可能发生过敏反应，延长输注时间至2小时，或采用负荷剂量前予抗组胺药物（C-III）。

62.万古霉素谷浓度是指导剂量调整最精确和最实用的方法（B-II）。万古霉素应在第4次或5次给药之前，测定血药浓度稳定状态下的血药谷浓度。不推荐监测血药峰浓度（B-II）。

63.对于MRSA严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重SSTI（如坏死性筋膜炎），推荐万古霉素血药谷浓度应维持在15 ~ 20 μg/mL（B-II）。

.对大多数SSTI患者，如果肾功能正常、无病理性肥胖，采用的常规剂量为1 g/12小时，无需监测血药谷浓度（B-II）。

65.严重感染、伴有病理性肥胖、肾功能不全（包括接受透析的患者）或者分布容积有波动的患者，推荐进行万古霉素血药谷浓度监测（A-II）。

66.不推荐万古霉素持续输注方案（A-II）。

儿童

67.指导儿童万古霉素剂量调整的资料有限。对于严重或侵袭性感染患儿，推荐静脉给药剂量为每剂15 mg/kg，每6小时1次（B-III）。

68.针对儿童万古霉素谷浓度（15 ~ 20 µg/mL）的有效性及安全性评价仍需更多的研究，但对于严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重SSTI（如坏死性筋膜炎）患儿，可考虑采用该浓度（B-III）。

IX.万古霉素药敏试验结果如何指导治疗？

69.根据美国临床实验室标准化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）公布的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）的折点，如果临床分离菌株的MIC ≤ 2 µg/mL，应根据患者对万古霉素的临床反应而非MIC值决定是否继续使用（A-III）。

i如果患者对万古霉素有临床与微生物应答，则继续使用并密切跟进监测。

ii即使进行了彻底清创术以及其他感染灶清创，如果患者对万古霉素无临床与微生物应答，不论MIC值为多少，均应采用替代治疗。

70.如果临床分离菌株的MIC ＞ 2 µg/mL[如万古霉素中度敏感菌（vancomycin-intermediate S. aureus，VISA）或耐药菌（vancomycin resistant S. aureus，RSA）]，应采用替代治疗（A-III）。

X.MRSA持续性菌血症或万古霉素治疗失败患者如何治疗？

71.推荐搜寻并清除其它感染灶, 并行引流或清创术（A-III）。

72.如果分离菌株敏感，可考虑大剂量达托霉素（10 mg/kg/天）联合其他药物（如静脉注射庆大霉素，1 mg/kg，每8小时1次；口服/静脉给利福平，600 mg，每日1次，或300 ~ 450 mg，每日2次；口服/静脉给利奈唑胺 600 mg，每日2次；静脉给TMP-SMX，5 mg/kg，每日2次；或者β内酰胺类抗生素）（B-III）。

73.如果分离菌株对万古霉素或达托霉素敏感性降低，可选用的治疗方法如下：静脉给奎奴普丁/达福普汀（quinupristin / dalfopristin），每剂7.5 mg/kg，每8小时1次；静脉给TMP-SMX，每剂5 mg/kg，每日2次；口服/静脉给利奈唑胺 600 mg，每日2次；静脉给特拉万星（telavancin) ，每剂10 mg/kg，每日1次（C-III）。以上药物可以单药治疗或与其他抗生素联用。

XI.新生儿MRSA感染如何治疗？

新生儿脓疱病

74.对于足月新生儿或婴幼儿，如病情轻而存在局部病灶，局部使用莫匹罗星（mupirocin）即可（A-III）。

75.对于早产儿或低体重新生儿的局部病灶，或者感染病灶广泛的足月儿，起始治疗即推荐静脉给万古霉素或克林霉素，直至菌血症被排除（A-II）。

新生儿MRSA脓毒血症

76.推荐静脉给万古霉素，剂量调整根据红皮书所列（A-II）[160]。

77.克林霉素和利奈唑胺可作为非血管内感染的替代用药（B-II）。

自1961年有临床报道首度宣称分离出MRSA以来，MRSA感染率在持续增长，至2005年在美国已注册登记的侵袭性MRSA感染病例约有94,360例 [5]。开始主要为医院获得性MRSA（HA-MRSA），至20世纪90年代中，在没有医院获得性危险因素的社区健康人中，出现了以MRSA而致感染的报告[6]。与HA-MRSA不同，这些所谓的 CA-MRSA分离株 对许多非β内酰胺类敏感。此外，CA-MRSA与HA-MRSA分离株在遗传学上也有所不同，CA-MRSA有一个新的基因盒元件——SCCmec IV，以及外毒素——PVL基因（Panton-Valentine leukocidin）。随着CA-MRSA与HA-MRSA菌株在社区与医疗机构的融合，MRSA的流行病学变得越来越复杂[7,8]。并非无法预料，MRSA感染已对临床与经济产生了诸多影响[9.10]。

MRSA所导致的疾病谱包括SSTI、菌血症与心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经系统感染、中毒性休克、脓毒血症等。在美国，CA-MRSA是不同地域SSTI急诊最常见的病因[11]但在实施该指南时，还需考虑不同地区流行病学情况的差异。从简单的脓肿或蜂窝组织炎至深部软组织感染，如化脓性肌炎、坏死性筋膜炎、咽后脓肿并发纵隔感染，SSTI的临床表现不尽相同[12-15]。绝大多数（75%）侵袭性MRSA感染伴有菌血症[5]。诸多临床表现已有描述，包括：感染性心内膜炎；心肌、肾周、肝、脾脓肿；感染性血栓性静脉炎伴或不伴有肺栓塞[16]，坏死性肺炎[17-21]，骨髓炎伴骨膜下脓肿，静脉血栓形成及持续性菌血症[16,22,23]，严重眼部感染包括眼内炎[24]，败血症伴暴发性紫癜[25]，Waterhouse-Friderichsen综合征等[26]。但临床表现并不仅限于此。

在2010年的指南中，专家组解释了如下临床问题：

I.CA-MRSA时期的SSTI如何治疗？

II.复发性MRSA SSTIs 如何治疗？

III.MRSA 菌血症以及感染性心内膜炎如何治疗？

IV.MRSA 肺炎如何治疗？

V.MRSA 骨关节感染如何治疗？

VI.MRSA 中枢神经系统感染如何治疗？

VII.MRSA感染辅助治疗的作用如何？

VIII.万古霉素剂量如何调整及监测？

IX.万古霉素药敏试验结果如何指导治疗？

X.MRSA持续性菌血症或万古霉素治疗失败患者如何治疗？

XI.新生儿MRSA感染如何治疗？

致谢

（略）

参考文献

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                                                 VancocinPro20110209