医学院学生自主实习申请表模板

实习期间本人将严格按照以下要求进行实习：

1.严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。

2.实习期间，经常保持与学院和班主任联系，每周汇报实习情况。若实习单位变动，在变动次 日报告学院和班主任。

3.按时到实习单位报到，实习结束按时归校，逾期将接受学校有关规定处理。

4.实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的实习管理条例，注意 实习安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。

如违反有关规定，一切后果责任自负。

学生签名：

年 月曰

本人同意子女申请到     实习，不再要求学校统一安排实习，

承担子女教育、管理、安全监护等全部责任，并服从学校实习管理。

签名：    联系电话：

年 月曰

签名（章）：

年 月 日

签名（章）：

年 月 日

签名（章）：

年 月 日