表四：有限空间作业安全内部监督检查表

（2）是否明确规定主要负责人、分管负责人、作业现场负责人、安全管理人员、作业人员、监护人员、应急救援人员、作业方案审批人员、有关部门负责人等的安全生产职责。

（3）对租赁厂房的，是否与租赁单位明确有限空间的管理责任。

（4）是否定期考核有关有限空间管理职责的落实情况。

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（2）有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员等是否进行专项安全培训教育。

（3）有限空间作业人员的安全培训是否包括：危险有害因素和安全防范措施，安全操作规程，检测仪器、劳动防护用品的正确使用，作业前的危险源辨识和风险状况、紧急情况下的应急处置措施等。

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（5）有限空间作业前现场培训（或安全技术交底）记录是否完整（查看现场培训记录、照片）。

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（2）对检查发现的问题是否及时整改。

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（2）管理台账是否包括：危险源辨识和风险评估记录，作业方案的审批记录，人员培训记录、作业现场检测记录、劳保品检测检验记录、发包方监督管理记录、应急演练记录及事故管理档案。

（3）对于已符合构成有限空间的条件，已报废但是还没有拆除、移除的设备设施，是否纳入有限空间管理。

（4）对于有限空间有关情况发生变化的，是否及时进行辨识，并及时更新有限空间管理台账。

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（2）是否进行有害因素风险分析，作业风险是否有可能导致的缺氧（富氧）或窒息、硫化氢中毒、一氧化碳中毒、危化品（及苯）中毒、爆燃与中毒、其他危害（触电、机械伤害、中暑、淹溺、掩埋、灼烫等）评估。

（3）是否根据有限空间作业的实际状况，重新辨识有限空间风险、并及时更新（查看危险源辨识和风险评估档案/记录）。

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（2）安全告知牌内容是否完整，是否包括：有限空间的名称、数量、责任单位、安全警示标志、危险物质的职业接触限值及爆炸极限、安全控制措施、应急措施、应急电话（含企业应急联系人）等。

（3）危险物质的种类是否有针对性，标示方法是否正确。

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（2）作业方案是否由作业现场负责人、监护人员、作业人员共同编制。

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（2）作业审批表是否填写完整；

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（2）检测过程是否要求佩戴防护措施。

（3）作业时，作业人员是否佩带空气呼吸器，系救生绳等防护用品。

（4）作业时，监护人员是否全过程持续监护、与作业人员进行有效的信息沟通。

（5）作业时，是否用围栏封闭作业区域，在醒目位置摆放相关安全警示标志、安全说明，张贴作业审批表。

（6）作业完成后，是否对作业现场进行清理，确认作业人员及设备工具已全部清理出有限空间。

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（2）是否与承包单位签订安全管理协议。

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（2）发包单位是否对承包方进行了安全技术交底。

（3）承包单位是否履行审批手续。

（4）发包单位是否参与作业过程的监护。

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（2）是否正确配备合格的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材等应急设备设施台账和现物。

（3）需定检的应急器材、装备是否定期检测、校验，有无检测、校验记录（报告）。

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（2）是否进行演练评审和应急预防修订。

（3）主要负责人是否参与应急演练。

（4）是否配备合适的应急救援器材。

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安全主任（签字）：

负责人（签字）：