基于DRG重点影响因素分析医院转变管理策略探讨

摘要：伴随着全国各地DRG/DIP付费落地推行，赋能医院管理变革，实现医院高质量发展。本文结合DRG重点影响因素，探讨医院管理相关策略改革，实现医院高质量发展。

关键词：DRG支付改革 核心指标 医保结算清单 管理改革 绩效考核

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确指出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。特别强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。伴随着全国各地DRG/DIP付费落地推行，赋能医院管理变革，实现医院高质量发展。本文结合DRG重点影响因素，探讨医院管理相关策略改革，实现医院高质量发展。

1.DRG开展的基础概念解读

1.1 DRG的概念

疾病诊断相关分类（Diagnosis Related Groups）它根据病人的疾病诊断、手术操作以及疾病的合并症、并发症和伴随症，根据病人的个体体征，如病人的年龄、性别、住院天数、转归情况等因素把病人分到若干个疾病诊断相关组，同组的病例具有相似的疾病，相似的治疗方式，相近的资源消耗。

1.2.2 RW：相对权重（Relative Weight）RDG在测算付费标准时，会使用历史数据（通常为前三年数据）计算出两个重要指标，一个是所有患者的平均住院费用，一个是每个DRG组中所有患者的平均住院费用。相对权重就等于各DRG组的平均费用除以所有患者的平均费用。

该DRG病例的平均费用或成本

某DRG的权重= ————————————————

本地区所有病例的平均费用或成本

总权重=∑（某DRG费用权重*该医院该DRG病例数）

RW值越高，意味着病情越重。一般认为RW>2的DRG组所表示的患者病例严重程度越高，资源消耗水平也相对较高；RW值在1附近的DRG组资源消耗处于平均水平；而小于1资源消耗为低水平。

1.2.3 CMI:病种组合指数（Case Mix Index,CMI）是基于疾病诊断分组（Diagnosis Related Groups,DRGs），用于评估医院收治患者疑难程度的指标，CMI值越高体现医院整体治疗难度越大，医疗水平越高。

∑（某DRG费用权重*该医院该DRG的病例数）

CMI=————————————————————

该医院全体病例数

越是高的CMI值，说明每例患者消耗的资源明显高于区域的平均水平，这也意味着这些患者更加复杂严重，诊疗难度越大，因此在医疗服务中需要投入更多资源。

有助于增加CMI值的因素：与主要诊断对应的操作和手术；风险高、难度大、花费多的操作和手术；机械通气；手术优于操作。

1.2.4.消耗指数：利用费用消耗指数和时间消耗指数评价医院的绩效，如果计算值在1左右表示接均水平；小于1表示医疗费用较低或住院时间较短；大于则反之。

2 DRG开展直接影响因素

2.1病案首页对DRG付费的影响

病案首页是DRG分组和付费的基础，是医疗行为的体现，DRG系统提取数据的主要来源是病案首页信息，病案首页信息填写完整、准确是影响DRG平台数据提取质量的主要因素，对DRG系统的统计分析结果有着直接的影响。主诊断错误‌影响DRG分组；次要诊断遗漏影响并发症；主手术或操作遗漏错传影响DRG外科组变成内科组。

2.2医保结算清单对DRG付费的影响

医保结算清单作为医院与医保部门间的统一结算凭证，是医保部门购买医疗服务的信息载体，医保结算清单的填写质量直接影响医院获得的医保拨款金额。

《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》（﹝2020﹞51号）文件要求，医保部门对医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医疗保障信息业务编码标准统一开展贯标工作，为医保结算清单搭建应用环境，为下一步DRG付费应用。

病案首页满足了DRG的部分需求，但是很难满足医保审核及费用结算的要求，虽然医保结算清单和病案首页有相似之处，以至于在理解和使用时容易出错，但两者其实存在差异：

3.1 从“粗放式发展模式”向“内涵式发展模式”转变

DRG/DIP支付方式改革，给医院“粗放式”增收带上了“笼头”，医院增收遇到“天花板”瓶颈，倒逼医院必须转向“内涵发展模式”转变，提高效率、提升质量、降低成本，向管理和服务要效益，走“精细化管理”之路。医院管理者既是推进精细化管理的策划者，又是落实精细化管理 的执行者和实施者，在很大程度上制约着精细化管理的成败结果和顺利推进。因此，管理者必须首先从思想认识上完全转变传统“粗放式”思维模式，在贯彻精细化管理理念中发挥带头人作用。精细化管理是一个全员参与的过程，也是全过程和全面的精细，全体员工都参与到精细化管理之中，精细化管理才能落到实处。

3.2从“数量型”向“质量型”转变

现行医保支付结算按照“项目后付费”制度，医院要靠多看病人和多做项目“数量”驱动，医院才能获得好的收益。而DRG/DIP支付方式则不同，结合不同病种的疑难风险程度，是基于“预付费”，RW越高，CMI值越高，“预付费”越高，医院要获得好的收益，不能在靠收住患者的数量和做项目多少，需要靠医疗服务技术能力水平提升，技术难度风险程度高的病种，医保支付结算水平高。倒逼医院从过分关注“数量型”驱动，向“质量型”转变。

3.3 从“增收驱动”向“成本驱动”转变

传统的医保参照“项目付费”，作为给医院的结算方式，医院从收益最大化角度，追求收入的粗放式增长。医院管理与医保支付制度相契合，激励多收入，驱动收入的粗放式增长。DRG/DIP给每个病种设定了收入的上限，病种增收驱动路径被切断，赋能医院必须关注成本控制的节省，在收入封顶的前提下，很多以前的“盈利点”现在都变成“成本项”，剩至成为“亏损点”，优化和降低成本，“控费降本”才能获得合理的效益。

3.4 从“次均费用控制”向“病种结构调整”转变

传统的医保“按项目付费”，通过次均费用考核，作为医院支付结算的方式。导致医院为了降低“次均费用”水平，降低门槛收治轻微小患者住院“抵充”平衡，重大疾病不敢收治向上转诊，促使了大医院虹吸效益，基层医疗机构由于外转的患者费用较高，挤占了大量的医保基金，反过来挤压基层医保预算，造成基层医疗机构发展困难重重。DRG/DIP则不同，给病组支付的点数或分值，激励医院收住符合自己功能定位的病种，不在担心“次均费用”的考核，更加关注病种结构调整，加强学科建设，提高医疗服务能力。

3.5 从“医保定额管理”向“无医保定额管理”转型

传统的医保基金管理，属于“分蛋糕”模式，给每个医疗机构设定了“医保定额”，医院为了防止下年“蛋糕”份额缩小，管理方式鼓励适度突破定额。DRG/DIP则不同，不再明确各医院医保定额，实行区域医保预算管理，导入内部人竞争原理，在区域预算内各家医院“抢蛋糕”，医保基金按照DRG/DIP费率法/点数法/分值法，折合多少钱，医保永远不在“欠”医院的钱，医院就要靠本事吃饭，医院必须面对“无医保定额管理”，医院转变管理模式，才能“抢到蛋糕”。

3.6从“科室成本核算”向“DRG/DIP病种成本核算”转型

传统的医院成本核算，以科室成本核算为主，属于“大收减大支”模式，核算比较粗狂，追求的是粗放式规模增收驱动。DRG/DIP医保支付方式改革，颗粒度到病种支付，赋能医院向病种成本核算转变，算清病种收入、支出、盈亏账，为病种结构调整、评价医疗服务行为和医生绩效提供详实的数据支撑。建立DRG/DIP病种（组）成本核算体系，为医院DRG/DIP病种精益管理赋能。

3.7从“信息孤岛”向“大数据智慧管理平台”转型

目前医院信息化建设，都不同程度的存在“信息孤岛”，导致“互联不互通”，运营管理数据获得困难。DRG省平台对各家医院上报数据进行汇总分析，医院可以运用DRG系统，结合DRG付费各项因素（产能、效率、质量），参照平台标杆值，适当建立DRG绩效考核制度。医院可以将总权重、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数等纳入考核指标，持续优化管控措施，调动临床参与与改善的积极性，通过DRG逐步建立具有可比性、可视化、标准化的费用管理路径及临床诊疗路径。基于RBRVS的工作量量化（劳动价值、数量、成本）与及DRGs的绩效考核指标（服务能力、质量安全、医疗效率）逐步建立“多劳多得+优劳优得”的绩效体系。