编号：
陕西省卫生厅科研基金
申 请 书
课题名称
项目类别
申 请 人
工作单位
申请日期
陕西省卫生厅制
填 表 说 明
1、本申请书一式四份，A4纸双面打印装订。
2、填写内容要求详实、准确、简明扼要,不得空项。
3、项目名称限25汉字以内。
4、所属学科按国家标准分类学科填写。
5、主题词按《医学主题词表MESH》填写。
| 课题名称 | |||||||||||||||||||||
| 研 究 项 目 | 类别 | A、 B、 C、 D、 E | |||||||||||||||||||
| 研究 领域 | 基础医学（）、临床医学（）、预防医学与卫生学（）、药学（）、 生物医学工程（）、生物技术（）、社会医学与软科学（）、其它（） | ||||||||||||||||||||
| 所属学科 | 研究类型 | 基础研究、应用研究、成果推广 | |||||||||||||||||||
| 申请资助金额 | 万元 | 起止时间 | 年 月至 年 月 | ||||||||||||||||||
| 课 题 申 请 人 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 学历学位 | |||||||||||||||||
| 职称 | 近3年承担科研项目：国家级 项、省部级 项、其它 项 | ||||||||||||||||||||
| 工作单位 | 科室 | 职务 | |||||||||||||||||||
| 通讯地址 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||
| 合作单位名称 | |||||||||||||||||||||
| 课题组 成 员 | 姓名 | 性别 | 出生 年月 | 职 称 | 学位 | 从事专业 | 工作单位 | 项目分工 | |||||||||||||
| 主题词： |
| 国内外研究现状、水平和发展趋势，当前存在的主要问题，附主要参考文献目录。（C类项目需详细介绍引进、开展项目在国内的技术水平和本地、省内同类技术开展现状及其比较） | ||||||
| 研究内容、研究目标、研究方法和技术路线、以及拟解决的关键科学问题 | ||||||
| 预期结果、创新点及对医疗卫生技术进步的促进作用和意义 | ||||||
| 研究基础 | ||||||
| 项目负责人近三年主要科研成绩及既往承担卫生厅科研基金情况和完成情况（包括承担课题、成果获奖、发表论文等） | ||||||
| 本课题所需仪器设备、试剂 | 现有情况 | 解决办法（无偿使用、租用或购置等） | ||||
| 经费预算 总额 万元 | ||||||
| 支出项目 | 金额（万元） | 计算根据及理由 | ||||
| 1、实验材料费 | ||||||
| 2、实验动物费 | ||||||
| 3、购置仪器设备费 | ||||||
| 4、发表论文费 | ||||||
| 5、协作费 | ||||||
| 6、管理费 | ||||||
| 7、其它 | ||||||
| 预算投入： 万元 | 单位配套： 万元 | 其它配套： 万元 | ||||
| 帐户名： 开户银行： 帐号： | ||||||
单位负责人： （公章）
| 年 月 日 |
| 合作单位意见（仅对B类项目） 单位负责人： （公章） 年 月 日 |
| 主管部门审核意见： 负责人： （公章） 年 月 日 |
| 省卫生厅评审意见： （公章） 年 月 日 |
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