面瘫(面神经炎)病历模块(完整资料).doc

入 院 记 录

姓名： XXX                         职业：XXX

性别：男                                  入院时间：XXXX年X月X日10:30 

年龄：X岁                               记录时间：XXXX年X月X日10:30 

民族：汉                                发病节气：立春前5天

婚况：已婚                             病史陈述者：患者本人

出生地：广东韶关

主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。

现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。 

婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体  格  检  查

T：36.5°C   P：90次/分   R：20次/分    BP：109/66 mmHg

发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出，（舌质紫红，苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡，苔白，脉弦细。）

专科情况：

头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。

辅助检查：无

入院诊断：

中医诊断：面瘫

                    风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀

西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎

                                                              主治医师：陈来雄

                        科主任：欧阳兆龙

首  次  病 程 记 录

XXXX－X－X 10：30 

患者XXX，男性，X岁，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”由门诊拟“面瘫”收入院，于XXXX年X月X日10：30步行入院。

病例特点

1、缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

2、既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

3、T：36.5°C   P：90次/分   R：20次/分    BP：109/66 mmHg，头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征，(舌质紫红，苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡，苔白，脉弦细。)

4、辅助检查：无

辨病辩证依据：

风寒袭络证：患者老年男性，有面部受凉史，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性轻扬，易行易窜，寒为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络及肌肉失于濡养，弛缓不收，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓，故见口角左歪，右面部咀嚼乏力，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属风寒袭络，治宜祛风散寒，活血通络，本病病位在面，病性属实。

风热袭络证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，并不慎感受风邪，直中经络，经络气血闭阻，络脉不通，筋失所养，故见（右口眼/左口眼）歪斜，口角（左歪/右歪）等症，舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风热袭络”，均为风热袭络之证，治宜祛风清热，活血通络，本病病位在面目经络，病性属实。

风痰阻络证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食肥腻，痰浊内生，并不慎感受风邪，风邪挟痰阻于头面经络，足阳明之脉挟口环唇，足太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头面经络，则经隧不利，筋肉失养，故不用而缓；无邪之处，气血运行通畅，筋肉相对而急，缓者为急者牵引，故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风痰阻络”，治宜祛风化痰，通络止痉，本病病位在面目经络，病性属实。

气虚血瘀证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，缘患者素体虚弱，加之久病体虚，正气虚弱，不能行血，以致脉络瘀阻，面部筋脉肌肉失养，故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌质淡，苔白，脉弦细，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“气虚血瘀”，治宜益气活血，通络止痉。本病病位在面目经络，病性属虚。

西医诊断依据：

1、老年男性，有面部受凉史。

2、口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

3、体查：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。

4、辅助检查：无

鉴别诊断：

本病应与脑血管病变相鉴别，二者均可有口角左歪及眼睑闭合不全，但后者一般还有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别。

初步诊断：    

中医诊断：面瘫

                    风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀

西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎

诊疗计划

1、按面瘫护理常规，二级护理。

2、完善相关检查：如三大常规、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风湿六项、血糖及心电图、胸片、头颅CT等。

3、予针灸治疗、传统推拿手法治疗、低频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏药治疗。

4、风寒袭络证：予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络

风热袭络证：予银杏达莫针20ml或葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络

风痰阻络证：偏寒者予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络，偏热者予银杏达莫针20ml或葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络

气虚血瘀证：予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴益气养阴，或予参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。

5、风寒袭络证：

中药以祛风散寒，温经通络为法，方用防风葛根汤加减：

防风15　　荆芥10　　干葛15　　　升麻15

陈皮15    白芷10    甘草6

饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）

风热袭络证：

中药以祛风清热，活血通络为法，方用大秦艽加减：

秦艽15     甘草12   川芎15  当归10 

白芍10     细辛3    羌活15  防风15

黄芩15     石膏10   白芷10  白术15

生地黄10   茯苓15   独活10

饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）

风痰阻络证：

中药以祛风化痰，通络止痉为法，方用牵正散加味：

白附子6  僵蚕6   全蝎3   半夏15

陈皮10　　枳实15　 茯苓30   白芍15

饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）

气虚血瘀证：

中药以益气活血，通络止痉为法，方用活血汤加减：

当归10   赤芍15   红花6   丹皮10

      川芎15   泽泻15   郁金15  木通5

        秦艽15  白术15   黄芪40

饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）

主治医师：陈来雄

科主任：欧阳兆龙