C50、C30商品 混凝土浇灌申请表
工程名称：雁栖香堤 编号：A5-4 主体001
致：大连泛华工程建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了工程 一层剪力墙、柱、二层梁板 部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌改部位混凝土。预计浇灌日期为
2011 年7 月22 日5 时至 7 月 22 日 ，请予以审查批准
附件：1、A5-2施工测量放线报验申请表： □
2、模板安装工程检验批质量验收记录： □
3、钢筋原材料检验批质量验收记录： □
4、钢筋加工检验批质量验收记录： □
5、钢筋连接检验批质量验收记录： □
6、钢筋安装检验批质量验收记录： □
7、混凝土原材料检验批质量验收记录： □
8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录： □
承包单位（章）
项目经理：
| 日 期： |
| 审查意见： 1、所报施工测量放线报验申请表： □合格 / □不合格 2、所报模板安装工程检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 4、所报钢筋加工检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 5、所报钢筋连接检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 6、所报钢筋安装检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 结论： □同意浇灌改部位混凝土 □不同意浇灌改部位混凝土 项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期 |
工 程 建 设 监 理 统 一 表 格
C50、C30商品 混凝土浇灌申请表
工程名称：雁栖香堤 编号：A5-4 主体002
致：大连泛华工程建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了工程 二层剪力墙、柱、 三层梁板 部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌改部位混凝土。预计浇灌日期为
2011 年8 月 9 日 9 时至 8 月 9 日 ，请予以审查批准
附件：1、A5-2施工测量放线报验申请表： □
2、模板安装工程检验批质量验收记录：
3、钢筋原材料检验批质量验收记录：
4、钢筋加工检验批质量验收记录：
5、钢筋连接检验批质量验收记录：
6、钢筋安装检验批质量验收记录：
7、混凝土原材料检验批质量验收记录： □
8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录： □
承包单位（章）
项目经理：
| 日 期： |
| 审查意见： 1、所报施工测量放线报验申请表： □合格 / □不合格 2、所报模板安装工程检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 4、所报钢筋加工检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 5、所报钢筋连接检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 6、所报钢筋安装检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 结论： □同意浇灌改部位混凝土 □不同意浇灌改部位混凝土 项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期 |
工 程 建 设 监 理 统 一 表 格
C50、C30商品 混凝土浇灌申请表
工程名称：雁栖香堤 编号：A5-4 主体003
致：大连泛华工程建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了工程 三层剪力墙、柱、 四层梁板 部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌改部位混凝土。预计浇灌日期为
2011 年8 月 26 日 9 时至 8 月 26 日 ，请予以审查批准
附件：1、A5-2施工测量放线报验申请表： □
2、模板安装工程检验批质量验收记录：
3、钢筋原材料检验批质量验收记录：
4、钢筋加工检验批质量验收记录：
5、钢筋连接检验批质量验收记录：
6、钢筋安装检验批质量验收记录：
7、混凝土原材料检验批质量验收记录： □
8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录： □
承包单位（章）
项目经理：
| 日 期： 2011年8月25日 |
| 审查意见： 1、所报施工测量放线报验申请表： □合格 / □不合格 2、所报模板安装工程检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 4、所报钢筋加工检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 5、所报钢筋连接检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 6、所报钢筋安装检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录： □合格 / □不合格 结论： □同意浇灌改部位混凝土 □不同意浇灌改部位混凝土 项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期 |
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