中医体质辨识表
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责编：小OO
时间：2025-09-28 13:13:36
中医体质辨识表
中医药健康管理服务记录表（中医体质辨识表）编号：□□□-□□□□□姓名：身份证号码：住址：咨询时间：性别：电话：体重（kg）：身高（m）：现病史：□高血压□脑血管病□恶性肿瘤□冠心病□精神疾病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□高脂血症□肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等）□过敏性疾病□痛风□肾炎、肾病□其他请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每
导读中医药健康管理服务记录表（中医体质辨识表）编号：□□□-□□□□□姓名：身份证号码：住址：咨询时间：性别：电话：体重（kg）：身高（m）：现病史：□高血压□脑血管病□恶性肿瘤□冠心病□精神疾病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□高脂血症□肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等）□过敏性疾病□痛风□肾炎、肾病□其他请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每
| 中医药健康管理服务记录表（中医体质辨识表） |
| 编号：□□□-□□□□□ |
| 姓名： | | 身份证号码： | | 住址： | | 咨询时间： | |
| 性别： | | 电话： | | 体重（kg）： | | 身高（m）： | | | |
| 现病史：□高血压 □脑血管病 □恶性肿瘤 □冠心病 □精神疾病 □胃和十二指肠溃疡 □肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病□糖尿病 □支气管哮喘 □高脂血症 □肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等） □过敏性疾病 □痛风 □肾炎、肾病 □其他 |
| 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 | 没有(根本不/从来没有) | 很少(有一点/偶尔) | 有时(有些/少数时间) | 经常(相当/多数时间) | 总是(非常/每天) | 得分 |
| (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 5 |
| A(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 5 |
| A (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| A (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| G(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 5 |
| G (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 2 |
| G (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| G (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 4 |
| D(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| [BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] | #DIV/0! | (BMI＜24) | (24≤BMI＜25) | (25≤BMI＜26) | （26≤BMI＜28） | (BMI≥28) |
| C(10)您眼睛干涩吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| B(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 4 |
| B (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| B (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
A (14)您容易患感冒吗?
| （指每年感冒的次数） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| 一年＜2次 | 一年感冒2-4次 | 一年感冒5-6次 | 一年8次以上 | 几乎每月都感冒 |
| H(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| D (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| H (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| 从来没有 | 一年1、2次 | 一年3、4次 | 一年5、6次 | 每次遇到上述原因都过敏 |
| H (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| F(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 2 |
| H (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 2 |
| C (21)您皮肤或口唇干吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| F (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 2 |
| S(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| F (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| S (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| C (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| S (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| D (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 3 |
| （腹围<80cm，相当于2.4尺） | (腹围80-85cm，2.4-2.55尺) | (腹围86-90cm，2.56-2.7尺) | (腹围91-105cm，2.71-3.15尺) | （腹围>105cm或3.15尺） |
| B (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 2 |
| S (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 2 |
C (31)您容易大便干燥吗
| ? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| D (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| F (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员观察后填写） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 |
| 体质类型 | 气虚质(A) | 阳虚质(B) | 阴虚质(C) | 痰湿质(D) | 湿热质(S) | 血瘀质(F) | 气郁质(G) | 特禀质(H) | 平和质(P) | |
| 体质辨识 | 1.得分 | 8 | 8 | 4 | 6 | 5 | 6 | 12 | 5 | 17 |
| 2.判定 | 否 | 否 | 否 | 否 | 否 | 否 | 是 | 否 | 否 |
| 中医药保健指导 | 1 | 1．情志调摄 | 1．情志调摄 | 1．情志调摄 | 1．情志调摄 | 1．情志调摄 | 1．情志调摄 | 1．情志调摄 | 1．情志调摄 | 1．情志调摄 |
| 2 | 2．饮食调养 | 2．饮食调养 | 2．饮食调养 | 2．饮食调养 | 2．饮食调养 | 2．饮食调养 | 2．饮食调养 | 2．饮食调养 | 2．饮食调养 |
| 3 | 3．起居调摄 | 3．起居调摄 | 3．起居调摄 | 3．起居调摄 | 3．起居调摄 | 3．起居调摄 | 3．起居调摄 | 3．起居调摄 | 3．起居调摄 |
| 4 | 4．运动保健 | 4．运动保健 | 4．运动保健 | 4．运动保健 | 4．运动保健 | 4．运动保健 | 4．运动保健 | 4．运动保健 | 4．运动保健 |
| 5 | 5．穴位保健 | 5．穴位保健 | 5．穴位保健 | 5．穴位保健 | 5．穴位保健 | 5．穴位保健 | 5．穴位保健 | 5．穴位保健 | 5．穴位保健 |
| 6 | 6．其他： | 6．其他： | 6．其他： | 6．其他： | 6．其他： | 6．其他： | 6．其他： | 6．其他： | 6．其他： |
| 填表日期 | 年 月 日 | 医生签名 | |
| 填表说明：1.此表为自动生成体质辨识得分和辨识结果；2.操作人员只需在底色为浅绿色的单元格内输入采集的各项分值，即可自动生成结果；3.将结果填入采集的信息表上；4.根据辨识结果开展中医药健康指导。 | |
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中医药健康管理服务记录表（中医体质辨识表）编号：□□□-□□□□□姓名：身份证号码：住址：咨询时间：性别：电话：体重（kg）：身高（m）：现病史：□高血压□脑血管病□恶性肿瘤□冠心病□精神疾病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□高脂血症□肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等）□过敏性疾病□痛风□肾炎、肾病□其他请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每
