国家基本药物临床应用指南19

摘自《中国结核病防治规划实施工作指南》

一、治疗对象

凡确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点。

免费化疗对象：

1. 初治活动性肺结核患者；

2. 复治涂阳肺结核患者。

二、治疗方式

肺结核患者以不住院化疗为主。对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可住院治疗。患者出院后应转至结防机构或定点医院继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。

三、药物种类、剂量、用法、不良反应

（一）常用抗结核药物种类

异烟肼（Isoniazid，简写INH，H）片剂，每片0.1g，特制每片0.3g

利福平（Rifampicin，简写RFP，R）胶囊剂，每粒0.15g，特制每粒0.3g

利福喷丁（Rifapentine）胶囊剂，每粒0.15g

吡嗪酰胺（Pyrazinamide，简写PZA，Z）片剂，每片0.25g，特制每片0.5g

乙胺丁醇（Ethambutol，简写EMB，E）片剂，每片0.25g

链霉素（Streptomycin，简写SM，S）注射剂（硫酸盐），每支0.75g

（二）抗结核药物用量与用法

1. 化疗前，要了解患者的药物过敏史、肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍的患者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。

2. 要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应，及时报告医生。

3. 口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受性较差，可由县（区）结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。

4. 轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药。

5. 如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并嘱患者到结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。

6. 如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。

四、化疗方案

（一）初治活动性肺结核化疗方案

新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗。

1. 2H3R3Z3E3/4H3R3

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。

继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。

全疗程共计90次。

2. 2HRZE/4HR

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。

继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。

全疗程共计180次。

注： 

① 如新涂阳患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第3个月末增加一次查痰，如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。

② 如新涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。

③ 所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳化疗方案治疗。

④ 儿童慎用乙胺丁醇。

⑤ 对初治失败的患者，如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。

（二）复治涂阳肺结核化疗方案

1. 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。

继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。

全疗程共计120次。

2. 2HRZES/6HRE

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。

继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。

全疗程共计240次

注：

① 因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；

② 如复治涂阳患者治疗到第２个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE，未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；

③ 复治涂阳患者复治失败，不再进行重复免费治疗；

④ 在有条件的地区，对复治失败的患者，可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。

（三）结核性胸膜炎化疗方案

1. 2HRZE/10HRE

强化期：INH、RFP、PZA、EB每日1次，共2个月。继续期：INH、RFP、EB 每日1次，共10个月。

2. 2H3R3Z3E3 /10H3R3E3

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。

继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共10个月，用药150次。

全疗程共计180次。

（四）中断治疗或返回患者的治疗

1. 初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗

中断治疗＜2个月的初治活动性肺结核病例的治疗

** 即从头开始初治方案，已完成的治疗不计在内。

2. 复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗

中断治疗＜2个月的复治涂阳病例的治疗

附录二　国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案

摘自《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》

一、国家免费提供的抗病毒药物

目前国家免费提供的抗病毒药物种类、剂型如表1-3所述。

二、一线治疗方案

成人和青少年艾滋病患者（服用奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外）抗病毒的标准一线方案（表4）

表1　核苷和核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）

②单独使用去羟肌苷或司他夫定，或与利巴韦林联合使用都出现过致死性和非致死性胰腺炎的病例。

③司他夫定和去羟肌苷的联合治疗发生乳酸酸中毒和肝损伤的风险较大。这种联合治疗只有在收益大于风险时才考虑使用，且应该避免用于妊娠妇女。

④目前还不在国家免费提供的药品目录中。

⑤根据供应情况，仅作为二线药物，但是患者对AZT和d4T都有毒性反应时也可使用TDF。

表2　非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）

①在临床试验中，患者因为皮疹停用NNRTIs的百分率：服用奈韦拉平为7%，服用地拉夫定的患者4.3%，服用依非韦仑的为1.7%。在使用3种NNRTIs的病例中发生罕见Stevens-Johnson综合征概率最高的是奈韦拉平。轻至中度皮疹（30％）较为常见，且常为自限性。

②不良反应包括眩晕、嗜睡、失眠、梦异常、迷糊、异常思维、注意力受损、健忘、兴奋、人格解体、谵妄和欣快感。以上不良反应总的发生率在依非韦仑为52%，其中因为这些依非韦仑不良反应而停止治疗的为2.6%；在2～4周后这些症状自行消失。

③奈韦拉平具有潜在的肝毒性作用。女性患者治疗前基线CD4+T淋巴细胞计数≥250/mm3, 男性患者治疗前基线CD4+T淋巴细胞计数≥400/mm3并且即将使用含有奈韦拉平的方案时，可以考虑推迟至CD4+T淋巴细胞下降至250/mm3或400/mm3以下再开始治疗。

④具体剂型以最终采购剂型为准。

⑤其他非核苷类对非人类灵长类的致畸作用目前还尚无数据支持。

表3　蛋白酶抑制剂（PIs）①

① 建议所有的蛋白酶抑制都使用经小剂量利托那韦（RTV）激动后剂型。

② 有报道使用蛋白酶抑制剂（各药均有涉及）后原有糖尿病患者血糖控制恶化，新发生糖尿病包括酮症酸中毒。

③ 目前还不在国家免费提供的药品目录中。

④ 具体剂型以最终采购剂型为准。

⑤ 根据供应情况，仅作为二线药。

⑥ 对于有高三酰甘油血症或高胆固醇血症的患者，应对他们的心血管情况和胰腺炎风险进行评估，干预措施包括调整饮食结构，采用降脂药物或停止PIs类药物。

表4　未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案【1】

AZT2 或d4T1 + 3TC5 + NVP4

含AZT方案：AZT 300mg＋3TC 150mg＋NVP 200mg,每日2次

含d4T方案：d4T 30mg +3TC 150mg＋NVP 200mg，每日2次

对NVP不能耐受或禁忌的患者，选择下述两种方案之一：

(AZT 或d4T) + 3TC + EFV5(600mg，每日1 次)

（1） 经近年临床大量研究表明长期应用司他夫定（d4T）可以导致不可逆的甚至非常严重的毒性反应，如周围神经炎、脂质营养不良、进展性肌无力，以及严重的甚至可以威胁生命的乳酸酸中毒、胰腺炎等。因此建议在我国一线抗病毒药物方案里首选AZT，将d4T作为AZT备选方案使用。

（2） AZT仅用于血红蛋白（Hb）高于90g/L的患者；对贫血患者（Hb≤90g/L），或者基线时中性粒细胞低于0.75×109/L时，可以选择d4T代替，待上述情况好转后，应尽快换成AZT。

（3） 使用3TC注意事项：如果不能提供150mg片剂，成人可以服用300mg，每日1次。但儿童不能使用每天1次剂量。

（4） 使用NVP注意事项：

a) 基线CD4+T淋巴细胞≥400/mm3 的男性，基线CD4+T淋巴细胞计数≥250/mm3 的女性，NVP会增加肝毒性的危险，并通常出现在开始治疗后的16周以内，因此对上述两类患者应避免使用；女性患者，如果即将使用NVP，建议推迟到CD4+T淋巴细胞下降至＜250/mm3再开始治疗。

b) 对用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者应避免同时使用NVP。

c) 对过去6个月使用过单剂量NVP进行母婴阻断的妇女，开始新的抗病毒治疗时应避免使用NVP。

d) 注意：在治疗最初的2周内，NVP的诱导剂量为200mg，每日1次；随后如果未见新的药疹同时ALT/AST水平未再升高，可将剂量调至200mg，每日2次。

（5） EFV注意事项：

a) 由于有致畸的危险，EFV在妊娠的前3个月是禁忌，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。详见本章“妊娠期及哺乳期女性患者的抗病毒治疗”。

b) 所有用EFV抗病毒治疗的妇女，必须接受妊娠试验检测和服用EFV对妊娠潜在危险的咨询，必须采取适当的避孕措施。

附录三　抗疟药使用原则和用药方案

摘自《抗疟药使用原则和用药方案》修订稿

 根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国药品管理法》和疟疾防治工作的实际需要，参照世界卫生组织关于抗疟药使用的有关，特修订我国《抗疟药使用原则和用药方案》。

一、抗疟药使用原则

抗疟药的使用应遵循安全、有效、合理和规范的原则。根据流行地区的疟原虫虫种及其对抗疟药物的敏感性和患者的临床表现，合理选择药物，严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保证治疗效果和延缓抗药性的产生。

（一）间日疟治疗药物。

首选磷酸氯喹片（简称氯喹）、磷酸伯氨喹片（简称伯氨喹）。治疗无效时，可选用以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药的口服剂型进行治疗。

（二）恶性疟治疗药物。

以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药（ACT），包括：青蒿琥酯片加阿莫地喹片、双氢青蒿素哌喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片等。

（三）重症疟疾治疗药物。

1．青蒿素类药物注射剂，包括蒿甲醚和青蒿琥酯。

2．磷酸咯萘啶注射剂。

二、用药方案

（一）间日疟的治疗。

氯喹加伯氨喹：氯喹口服总剂量1200mg。第1日600mg顿服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服总剂量180mg。从服用氯喹的第1日起，同时服用伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，连服8日。

此疗法也可用于卵形疟和三日疟的治疗。

（二）恶性疟的治疗（选用以下一种方案）。

1．青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服总剂量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每日顿服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，连服3日。

2．双氢青蒿素哌喹片：口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首剂2片，首剂后6—8小时、24小时、32小时各服2片。

3．复方磷酸萘酚喹片：口服总剂量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。

4．复方青蒿素片：口服总剂量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首剂2片，24小时后再服2片。

（三）重症疟疾的治疗（选用以下一种方案）。

1．蒿甲醚注射剂：肌注每日1次，每次80mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后4—6小时可再肌注80mg。

2．青蒿琥酯注射剂：静脉注射每日1次，每次60mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后4—6小时，可再静脉注射60mg。

采用上述两种注射疗法治疗，患者病情缓解并且能够进食后，改用ACT口服剂型，再进行一个疗程治疗。

3．咯萘啶注射剂：肌注或静脉滴注，总剂量均为480mg。每日1次，每次160mg，连续3日。需加大剂量时，总剂量不得超过0mg。  

（四）孕妇疟疾治疗。

孕妇患间日疟可采用氯喹治疗。孕期3个月以内的恶性疟患者可选用磷酸哌喹，孕期3个月以上的恶性疟患者采用ACT治疗。孕妇患重症疟疾应选用蒿甲醚或青蒿琥酯注射剂治疗。

（五）间日疟休止期根治。

伯氨喹：口服总剂量180mg，每日1次，每次22.5mg，连服8日。

（六）预防服药（选用以下一种方案）。

1．磷酸哌喹片：每月1次，每次服600mg，睡前服。

2．氯喹：每7—10天服1次，每次服300mg。

注：

① 氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的剂量均以基质计。

② 方案中剂量均为成人剂量，儿童剂量按体重或年龄递减。

③ 阿莫地喹可引起粒细胞缺乏，萘酚喹可引起血尿, 服用时如出现副反应，应立即停药。

④ 使用青蒿琥酯注射剂做静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入青蒿琥酯粉剂中，反复振摇2—3分钟，待溶解澄清后，再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉推注（不宜滴注）。配制后的溶液如发生混浊，则不能使用。

⑤ 使用咯萘啶注射剂做静脉滴注时，需将160mg咯萘啶药液注入500ml的等渗葡萄糖或生理盐水中，静脉滴注速度不超过60滴/分。

⑥ 磷酸哌喹有肝脏积蓄作用，采用磷酸哌喹片进行预防服药时，连续服药时间不宜超过4个月（需要时，应停药2—3个月后再次进行预防服药）。

⑦ 孕妇、1岁以下婴儿、有溶血史者或其家属中有溶血史者应禁用伯氨喹；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏地区的人群，应在医务人员的监护下服用伯氨喹。