| 序号 | 资料内容 |
| 1 | 提供企业法人营业执照原件审验并提交一份复印件（用A4纸复印并加盖本单位公章）。 |
| 2 | 提供法人代表资格证明书原件审验并提交一份复印件（用A4纸复印并加盖本单位公章），如非法人单位应同时提交法人授权委托书原件。 |
| 3 | 提供市级以上部门颁发的电力、机械、建筑等施工承建资格证或电力行业主管部门颁发的《承装（修、试）电力设备许可证》及市级以上安全监察部门、建设行政管理部门颁发的《安全生产许可证》原件审验并提件一份复印件（用A4纸复印并加盖本单位公章）。 |
| 4 | 本单位施工业绩简历和近三年安全施工记录（按表2格式填报，并提供相关证明材料作附件。 |
| 5 | 提供本单位专职安检人员（安全员）任命书原件审验并提件一份复印件（用A4纸复印并加盖本单位公章）。具有两级机构的承包商必须设有专职安全管理机构，并有安检人员的任命书。施工队伍超过30人的必须配有专职安全员，30人以下的必须设有兼职安全员，并有安全员任命书。 |
| 6 | 承包商负责人和安全管理人员简历表（按表3格式填报加盖本单位公章）。 |
| 7 | 承包商现场管理及专业技术人员上岗资格登记表[按表4格式填报加盖本单位公章，现场管理及专业技术人员包括项目经理（现场负责人）、技术人员和电气、消防、土木、建筑等行业特种作业人员]。 |
| 8 | 本单位所有参与现场施工人员名单及年度安全考试成绩表复印件（用A4纸复印并加盖本单位公章，现场检查时核查试卷原件）。 |
| 9 | 本单位安全管理制度目录（按表5格式填报加盖本单位公章，现场检查时对照目录核查）。 |
| 10 | 现场施工常用安全防护用具登记表（按表6格式填报加盖本单位公章，现场检查时核查） |
| 11 | 现场施工常用安全工具登记表（按表7格式填报加盖本单位公章，现场检查时核查）。 |
| 12 | 现场施工常用登高、起重工具登记表（按表8格式填报加盖本单位公章，现场检查时核查）. |
| 13 | 现场施工机械登记表（按表9格式填报加盖本单位公章，现场检查时核查）。 |
施工业绩简历、证明和近三年安全施工记录情况表
| 单位名称（盖章） | |
| 附件：相关证明文件随本表后附。 | |
（承包商主要负责人和安全管理人员）
| 姓 名 | 职 务 | （贴本人一寸彩色近照） | |||
| 专业技术职务 | 发证单位 | ||||
| 安全资格名称 | 发证单位 | ||||
| 从 事施工管理的主要业绩 | |||||
| 附件：本人身份证、相关资格证复印件。现场检查时出示原件供核查。 | |||||
[项目经理（现场负责人）、技术人员和特种作业人员]
单位(盖章):
| 序号 | 姓名 | 身份证号码 | 技术职称、安全资格证名称 | 证书编号 | 发证部门 |
安全管理制度目录
单位（盖章）：
| 序号 | 安全管理制度名称 | 备注 |
现场施工常用安全防护用具统计表
单位（盖章）： 本单位进入现场施工人员数为：__ _
安全防护
| 用具名称 | 型号 | 厂家 | 最低应配置数量 | 实际配 置数量 |
| 安全帽 | 现场施工人员每人一顶，并有10％备用 | |||
| 双保险安全带 | 30人及以下单位最少有十条，30人以上单位不少于现场施工人员50％数量配置。 | |||
| 工作服 | 按现场施工人员每人一套。 | |||
| 工作鞋 | ||||
| 工作手套 | ||||
| 护目眼镜 | 2个 | |||
| 安全绳（网） | 按不少于2个工作面所需的数量配置 | |||
| 临时遮（围）栏 | ||||
| 警示牌 | ||||
| 标示牌 | ||||
| 警示灯 | ||||
| 路障用具 | ||||
| 其他 | ||||
| 其他 | ||||
| 其他 |
| 序号 | 检查标准 |
| 1 | 安全带外观检查标准：组件完整、无短缺、无伤残；绳索、编织袋无脆裂、断股或扭结；皮革配件完好、无伤残；金属配件无裂纹、无焊接缺陷、无严重锈蚀；挂钩的钩舌平整不错位，保险装置完整可靠；活梁夹子的活梁灵活，表面滚花良好，与框边间距符合要求；铆钉无明显错位，表面平整；定期检查合格并有记录，未超期使用；属合格产品，功能正常。 |
| 2 | 安全帽外观检查标准：帽壳完整无裂纹或损伤，无明显变形；帽衬组建（包括：帽箍、顶衬、后箍，下颚带等）齐全、牢固；帽舌伸出长度为10～50mm，倾斜度在300～600之间；永久性标识清楚：A、制造厂名称及商标、型号 B、制造年、月 C、许可证编号。 |
| 3 | 临时遮（围）栏、警示牌、标示牌、警示灯、路障用具：配置及设置应按南方电网公司《变电站安健杯设施标准》和《架空线路及电缆安健杯设施标准》规定。 |
现场施工常用安全工具器具统
单位（盖章）：
| 绝缘工具名称 | 型号 | 厂家 | 最低应配置数量 | 实际配置数量 |
| 绝缘棒 | 每个电压等级不少于2只 | |||
| 验电器 | 每个电压等级不少于2只 | |||
| 接地线 | 每个电压等级不少于4组 | |||
| 绝缘手套 | 8双 | |||
| 绝缘靴 | 8双 | |||
| 绝缘绳 | 4条 | |||
| 其他 | ||||
| 其他 | ||||
| 其他 |
| 序号 | 检查标准 |
| 1 | 属于经国家检测中心试验鉴定合格的产品。 |
| 2 | 有清楚的编号。 |
| 3 | 有试验合格的标签，未超过有效期使用。 |
| 4 | 结构设计的符合规定。 |
| 5 | 绝缘部分的表面无裂纹、破损活污渍。 |
| 6 | 绝缘手套卷曲不漏气。 |
| 7 | 构件组合、连接部分可靠牢固，符合标准要求。 |
| 8 | 常用电气绝缘工具应存放在有防潮措施的专用房间或清洁、干燥的柜（箱）内。存放、保管符合要求，对应标志、编号入座。外出使用时应装在护套或工具箱内，以防受潮或脏污。 |
| 9 | 属合格产品，使用功能正常。 |
| 10 | 携带型短路接地线：接地线形式符合要求，是经国家检测中心鉴定合格的产品；接地线绝缘护套完好，软导线 无裸露、无断股；接地操作棒部分表面无裂痕、破损或污渍，无受潮等缺陷。握手部分和工作部分有护环或明显标志；接地线线夹紧固可靠，转动灵活，各电气连接部位接触良好；接地操作棒各端接头封固、结合连接完好；存放在有去潮设施专用房间或清洁干燥的柜（箱）内；接地线编号清楚，对号放置；有试验合格证标签，使用功能正常，未超期使用。 |
现场施工常用登高、起重工具统计表
单位（盖章）：
| 工具名称 | 型 号 | 厂 家 | 最低应配置数量 | 实际配置数量 |
| 脚 扣 | 4套 | |||
| 升 降 板 | 12套 | |||
| 梯 子 | 2把 | |||
| 白 棕 绳 | 4条 | |||
| 2套 | ||||
| 1套 | ||||
| 4个 |
| 工具名称 | 外观检查标准 |
| 脚 扣 | 金属母材及焊缝无任何裂纹及可目测到的变形；橡胶防滑条（套）完好，无裂纹；皮带完好，无霉变、裂缝或严重变形；定期检查并有记录；属合格产品，功能正常。 |
| 升 降 板 | 脚踏板木质无腐朽、劈裂及其他机械或化学损伤；绳索无腐朽、断股和松散；绳索同脚踏根固定牢固；金属钩无损伤及变形；定期检查并有记录，未超期使用。 |
| 梯 子 | 有清楚的编号；定期检验合格并有记录，未超期使用；木、竹制构件无折裂、腐蚀；金属构件无裂纹、无严重腐蚀或变形，连接部件完好；梯脚有防滑装置；人字梯有开度的拉链。 |
| 白 棕 绳 | 属合格产品，功能正常；定期试验合格并有记录，未超期使用；无霉变、裂缝或严重变形。 |
承包商施工机械统计表
单位（盖章）：
| 施工机械名称 | 型 号 | 厂 家 | 数 量 | 备 注 |
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