慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病

哪些特征有助于区别急性起病的CIDP 和A IDP ?

李海峰

　　关键词:炎症性脱髓鞘性多神经病;鉴别

　　中图分类号:R744.5　文献标识码:C 　文章编号:1006-2963(2011)01-0070-03　　慢性炎症性脱髓鞘性多神经病(CIDP )是慢性进展性或复发缓解性神经病,通常于发病8周后病情达到高峰,这是与急性炎症性脱髓鞘性多神经病(A IDP ,通常于发病4周内达到高峰)及亚急性炎症性脱髓鞘性多神经病(SID P ,通常于发病4～8周达到高峰)的最基本不同点。从治疗方面,区分病程很重要,SIDP 和CI DP 的临床特点和药物疗效相似,除了血浆置换(PE )和静脉注射免疫球蛋白(IV Ig ),激素也有一定疗效;而A IDP 与SI DP 及CIDP 不同,激素的疗效较差[1]。临床实践中,由于患者在病程较早期就诊和治疗,一些CIDP 和SIDP 患者的病程在P E 或IV Ig 治疗后发生改变,像A IDP 一样在4周内达到高峰,也有未经治疗在4周内病情达到高峰但其后复发缓解者,一些学者将此类CID P 称作急性发病的CIDP (acute -onset CIDP ,A -CIDP )。由于A IDP 为单相性,如果诊断为A IDP ,患者通常会觉得出院后将逐渐好转而忽略了随访,但急性起病的CIDP 患者病情可能在经治疗改善数周后再逐渐加重,因此需要在炎症性脱髓鞘性多神经病(ID P )早期估计患者的可能病程。2010年第二期M uscle Ne rve 杂志发表了Dionne 等[2]的文章,文中建议采用临床和电生理特点来区分A -CID P 和AID P 。

　　Dio nne 等回顾性分析了15例A -CI DP 和30例A IDP 患者的资料,AID P 的定义为符合A sbury 标准:“于发病4周内病情达到高峰并开始好转、随访中无复发〔允许有一次治疗相关的波动(T RF )〕、无持续性加重且无需维持治疗”。该研究排除了Guillain -Bar r é综合征(G BS )的其他类型(Fishe r 综合征、A M A N 和AM SA N )。A -CIDP 的定义为“4周内病情达到高峰并开始好转、最初诊断AID P ,但好转后病情再次加重并于发病8周后仍持续进展或有一次以上的复发,或者需要持续维持免疫治疗”。合并其他疾病(如糖尿病、异常蛋白血症、肿瘤和遗传性神经病等)者均除外,因为这些合并疾病可能影响患者的临床和电生理评价。临床特征和电生理检查均选取发病后4周内的检查结果。结果发现A -CI DP 患者感觉体征(感觉性共济失调、振动觉和浅感觉减退)较A IDP 多见,而感觉症状在A -CIDP 和AID P 无差异;自主神经障碍、呼吸衰竭和面神经受累在AID P 多见,但延髓性麻痹和背痛/神经根痛在两者间无差异;病前感染在A IDP 多见;早期(4周内)电生理指标在A -CIDP 和A IDP 无差异。该研究提示在发病早期密切观察临床体征有助于区分AI DP 和A -CID P 。该研究为在发病早期识别出可能为CIDP 的患者提供了有益的线索。对其应用还存在一些具体问题。

1　A -C IDP 主要与AIDP 鉴别　AI DP 不等于G BS ,G BS 还包括AM AN 和AM S AN 等,后两者与CIDP 区别需要结合其本身特点。由于A M A N 和A M SA N 均有轴索损害,改善慢且预后差,且较早出现轴索损害的临床(如肌萎缩)和电生理证据,这与CI DP 容易区别,而A -CID P 与A IDP 的鉴别存在一定难度。

2　应理解A -CIDP 的定义　1987年,M cCombe 等[3]报道在1968-1983年间诊断的92例CID P 患者中,16%为G BS 样起病,这是关于A -CID P 最早的报道。但该报道未描述患者是否在发病后4周内接受过免疫治疗,且当时CID P 的诊断标准是Dyck 等[4]所定义的“复发缓解或持续进展达到6个月以上”。1997年,Go rson 等[5]报道在1991-1995年间诊断的67例CI DP 患者中16%为G BS 样起病,其中8例在开始治疗好转后多次复发,其余2例则在4周后无好转,在8周后仍持续进展。2002年,M ori 等[6]首次单独以“GBS 样起病的CIDP ”报道5例患者,这是A -CIDP 的首次专门报道,对患者采用P E 或IV Ig 治疗,或仅进行观察,4周内病情均有所恢复但并不完全,发病8周后有复发,该报道提出对恢复较慢且不完全的患者要警惕其可能为CIDP 。2003年,Odaka 等[7]在复习1994-2000年663例G BS 患者的资料中发现11例在治疗短暂好转后于发病8周后复发或持续加重,并最终修改其诊断为CI DP ,这从另一角度证明A -CID P 的存在。值得注意的是,CI DP 的诊断标准中关于持续进展的定义在19年发表的CIDP 自然史研究的基础上[8]于1991年才正式由原来的6个月改为2个月[9]。　　上述研究初步确定了A -CIDP 的定义为“发病急,4周内病情一定程度好转但经多次复发或再次加重持续进展到8周后”。本文介绍的研究沿袭了这种定义,同时界定AID P 病情无复发或进展,无需维持治疗。但2005年Ruts 等[10]在鉴别A -CIDP 和T RF 时和2009年与Ruts 同一研究组的K uitw aard 等[11]在鉴别复发性GBS 、T RF 和A -CIDP 时使用的A -CI DP 定义为“8周内达到高峰,8周后又有复发或进展”。A -CI DP 定义的关键问题是尽管最初病程与G BS 相似,但经过治疗后恢复不充分,4～8周内病情有所改善,8周后复发或进展,而具体在4周内还是8周内的区别意义不大,CIDP 最初的短暂免疫治疗只要停止,症状的改善并不能维持。

4　与复发性GBS的鉴别　K uitw aard等[11]对复发性G BS 的定义为“恢复不完全者在至少4个月后再次出现症状,恢复完全或近于完全者在至少2个月后再次出现症状”。该定义体现了M o ri等[6]的理念,符合临床工作实际,也充分考虑到与GBS-T RF的鉴别。此外,患者腱反射在短时间内有一定恢复、发病后病情进展较快、面神经受累比例较高和加重后第1周内脑脊液蛋白正常等有助于确定是复发性G BS而非CIDP[11-14]。

5　有助于发现CIDP的其他特征　除本文介绍的研究中所强调的临床体征有助于提示为A-CIDP,早年的研究还发现CIDP患者治疗缓解后脑脊液蛋白水平仍然较高,而G BS患者的脑脊液蛋白水平在发病早期不高,且治疗缓解后下降[13,15]。因此,在G BS发病后4～8周复查结果显示脑脊液蛋白水平较高则提示CI DP。若为GBS样起病,其后经过较长时间间隔再次加重,在加重早期尽早检查脑脊液蛋白也有助于鉴别复发性GBS和CIDP。此外,激素的疗效较好也有助于区别GBS和A-CIDP[16]。

6　早期电生理检查无助于鉴别A-C ID P和AIDP　连续进行神经传导检查发现,G BS的最大异常出现于发病后3周,之后出现平台效应[17]。CIDP早期的电生理异常演变也有从不典型脱髓鞘性改变到比较典型改变的过程[18]。发病后4周内进行电生理检查,CIDP引起的电生理异常并未发展完全,故难以与A IDP区分。4周后观察电生理表现有无恢复或进展可能有助于区分是GBS的后遗症还是CID P的早期,这有待于进一步研究。

　　通过复习与本文介绍研究的相关文献中的定义以及研究的历史背景可以发现,诊断标准中尽管根据临床经验划定了4周和8周为A IDP、SIDP和CIDP的分界线,但在CID P诊断标准提出时对前述分界时点的确定并未从IDP 病程的研究中充分得到证明。随着研究的深入,这些分界点的意义逐渐得以证明,并且发现了有助于鉴别上述情况的临床特征。在临床工作中,了解这些研究有助于深入认识IDP病程分类的意义,而自觉随访患者有助于及时发现和治疗CI DP。

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(收稿日期:2010-03-31)

(本文编辑:邹晨双)

　　doi :10.3969/j .issn .1006-2963.2011.01.027　　作者单位:266003青岛大学医学院附属医院神经内科　　通讯作者:李海峰,Email :d rlhf @163.com

多发性硬化早期的复发造成患者严重残疾的危险有多大?

李海峰

　　关键词:多发性硬化;复发;残疾

　　中图分类号:R744.5　文献标识码:C 　文章编号:1006-2963(2011)01-0072-02　　M cDonald 标准有助于尽早诊断多发性硬化(M S ),在临床孤立综合征(CIS )阶段给予β干扰素[1]或格拉默[2]治疗有助于延缓发展成临床确诊的M S (CDM S ),在复发缓解型M S (RRM S )尽早给予干扰素或格拉默治疗者,其复发率和残疾进展方面均优于晚开始治疗者[1]。免疫治疗不仅可减少复发,还可延缓患者残疾进展,且延缓残疾进展的作用并不完全与减少复发有关,因此尽早开始给予M S 患者免疫调节治疗已经成为许多学者的共识。但尚无相关指南明确提出应给予CIS 患者免疫调节治疗。最近一个专家共识建议当确诊M S 后且判断其活动性较高时才开始治疗,只在少数情况下才对有M S 高危风险的CIS 患者开始治疗[3]。但患者常存在如不尽早接受治疗可能发生严重残疾的担心。2010-03-12N euro log y 杂志发表的Bejaoui 等研究对此做出了初步回答[4]。

　　Bejao ui 等对1078例M S 患者〔均不符合视神经脊髓炎(N M O )诊断标准〕进行了为期1～15年(平均7.4年)的随访,共有2587次急性发作,均给予急性发作患者标准化的静脉注射甲泼尼松龙冲击治疗。只有7例患者的发作造成了严重(EDSS >6.0分)的不可逆性残疾:其中2例患者表现为偏瘫,为首发症状,由假瘤样病灶所致;其余5例患者的发作发生在确诊M S 后,均表现为截瘫,由脊髓受累所致。患者并未出现累及视觉、感觉、小脑或脑干的严重发作。该数据库中有156例其他M S 患者的EDSS 最终达到

6分,但均由继发性进展而非急性发作所致。这7例严重发作患者的临床特征(发病年龄、性别和病程)与未发生严重发作者相比无统计学差异。另外未发现H LA 和NO S2A 基因多态性有助于区分二者。5例患者在严重发作时并未接受治疗,另外2例患者正在接受β干扰素治疗,但免疫调节治疗不足以预防严重的复发。数据库有103例接受β干扰素治疗的M S 患者曾经停药,停药后未见严重复发者。上述研究结果提示:(1)M S 的急性发作造成严重残疾者罕见;(2)急性期糖皮质激素冲击治疗对严重发作并无确切疗效;(3)应用或停用β干扰素对严重发作者的病程无影响;(4)现无临床和实验室方法可预测何种患者发生严重的发作。

　　Lublin 最早于2006年报道M S 复发的恢复并不完全,但他们并未对个体发生严重残疾的风险进行评估[5]。Bejaoui 等的研究明确了在M S 早期较少患者发生严重的不可逆性残疾,上述研究结果也与M S 自然史研究结果相互印证[6],严重的残疾一般并不在M S 发病后立即发生,而是随着轴索损害的积累而于多年后逐渐发生。多数发作由炎性反应轻微的脱髓鞘所致,故恢复较好,极少数发作由剧烈的炎性反应所致,造成严重的不可逆性损害。已有研究[7-8]发现在M S 早期发作的严重程度、恢复能力以及再次发作的时间间隔并非由后天因素决定,而很可能是由遗传因素决定。

　　Bejao ui 等的研究对M S 的诊治具有现实意义。目前已经明确早期给予免疫调节剂有助于延缓残疾的进展,这在M S 早期与减少复发有一定关系。但过早诊断M S 会增加将其他疾病误诊为M S 的可能性。近年研究发现因拟诊