脑出血诊疗规范

脑出血是指非外伤性脑实质内出血。在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血约占20%。

一.诊断

（一）一般性诊断

1.临床特点

(1)多在动态下急性起病；

(2) 突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。

2.辅助检查

(1)头颅CT检查；是诊断脑出血最有效最迅速的方法。脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影、边界清楚。

(2)头颅MRI检查:对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤。

(3)脑血管造影：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI

检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查，脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外露的破裂血管和部位。

(4)腰穿检查；脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿要慎重，以免诱发脑疝。

(5)出血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。方法如下：

出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数

（二）各部位脑出血的临床诊断要点

1.壳核出血:是最常见的脑出血，约占50%-60%，出血经常波及内囊。

（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。

（2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。

（3）对侧偏盲。

（4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。

（5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍。

2.丘脑出血:约占20%

(1)丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。

(2)运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。

(3)丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常。

(4)丘脑性痴呆:记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。

(5)眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。

3.脑干出血:约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极罕见。

脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍，针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较小时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。

4.脑叶出血：约占5%-10%

(1)额叶出血：①.前额痛、呕吐、痫性发作较多见；②.对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；③.优势半球出血时可出现运动性失语。

(2)顶叶出血：①.偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；②.双侧下象限盲；③.优势半球出血时可出现混合性失语。

(3)颞叶出血：①.表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；②.对侧上象限盲；③.优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；④.可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。

(4)枕叶出血：①.对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑朦和视物变形；②.多无肢体瘫痪。

5.脑室出血：约占3%-5%

（1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。

（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。

（3）常出现丘脑下部受损的症状和体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。

（4）脑脊液压力增高，呈血性。

（5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过头颅CT扫描来确定诊断。

二、治疗（根据中国脑血管病防治指南）

（一）急性脑出血的内科治疗

1.一般治疗

（1）卧床休息：一般应卧床休息2-4周，避免情绪激动及血压升高。

（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。

（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者应给予吸氧。

（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2-3天即应鼻饲。

（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药，便秘者可选用缓泻剂。

（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。

（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。

2.血压

脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定，一般可遵循下列原则：

（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

（2）血压>200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。

（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。

3.降低颅内压

颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。应用脱水药时要注意水及电解质平衡。

4.止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。

（三）手术治疗

主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少采用；内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；钻孔穿刺血肿碎吸术对脑组织损伤较大基本不用；目前不少医院采用小骨窗开颅血肿清除术和微创血肿清除术，但对手术结果的评价目前很不一致，小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压较高者减压不够充分；微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。

建 议：

（1）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。

（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：

① 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血>30ml，丘脑出血>15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。

② 小脑出血：易形成脑疝，出血量>10ml，或直径>3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。

③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。

④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、血压、防治并发症是治疗的中心环节。