| 个人信息 | |||||
| 姓名：苏雄兰性别：女民族：彝年龄：21 出身地：渔门镇职业：退休床号：43住院号：27281 | |||||
| 入院评估 | |||||
| 现病史：患者入院前3天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。 主诉：上腹部胀痛3天 既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。 个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史 过敏史：无 身体评估：T36.4℃P52次/分R20次/分Bp110/80mmHg体重41kg 咳嗽无喘息无气促无神志清楚进食协助 行走协助上下床协助排尿正常排便正常饮食禁食 皮肤黏膜完整引流无 | |||||
| 辅助检查与诊断 | |||||
| 血常规WBC6.3×10/LTNT肌钙蛋白0.53ng/mlN47.2% RBC3.59×10/LHb112g/L 血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常 B超肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常 心电图正常窦性心律ST—T改变 初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张 | |||||
| 拟定手术名称 | |||||
| 腹腔镜下胆囊切除术 | |||||
| 术前主要治疗及护理 | |||||
| 入院后禁食、抗感染，营养支持。医嘱给予二级护理禁食，血压4/日,体温4/日。密切观察患者腹部疼痛程度、性质及腹部体征变化等。 发热时予以物理降温、抗感染治疗。 疼痛期予以654-25mg肌肉注射。 | |||||
| 术前后护理诊断/问题 | |||||
| 护理诊断/问题 | 诊断依据 | 护理目标 | 护理措施 | 评价 | |
| 疼痛 | 与胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关 | 减轻疼痛 | 采取屈膝侧卧位指导患者有节律的呼吸缓解疼痛 6-5425mg肌注 | 患者住院期间病情得以控制。 | |
| 发热 | 与继发胆囊感染有关 | 控制感染、降温 | 物理降温，抗生素治疗 | 患者入院后体温平稳。 | |
| 有体液不足的危险 | 与呕吐、禁食、胃肠减压有关 | 及时补充体液，恢复血容量 | 静脉输液、营养支持 | 患者入院后体液控制平稳无不适主诉 | |
| 营养失调的危险 | 与发热、食欲不振、恶心、呕吐、手术创伤等有关 | 营养状况得到改善，恶心、呕吐消失，胃肠道功能恢复正常 | 胃肠功能恢复后给予流质饮食，3-5天后给予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁油腻食物及饱餐 | 营养状况得到改善 | |
| 焦虑、恐惧 | 与胆系疾病反复发作，担心手术及预后有关 | 焦虑减轻或消失，心情舒畅，能够积极配合治疗和护理 | 根据病人及家属的心理反应，耐心倾听病人及其家属的述说，根据病情给予详细解释，说明手术的必要性、重要性、疾病的转归，以消除其顾虑，能够积极配合手术和护理 | 其家属焦虑减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理 | |
| 潜在并发症 | 有胆囊穿孔、感染性休克、胆瘘、胆结石残留腹腔感染肝功能损害等的危险 | 加强预防并发症出现，密切观察生命体征及腹痛程度、性质、腹部体征变化，减轻胆囊内压力 | 严密观察患者生命体征、腹痛程度、性质、腹部体征变化，一旦发生胆囊穿孔，及时报告医师，并配合急诊手术准备，肌注维生素K110ml纠正凝血机能障碍，2-3种抗生素遵医嘱联合应用抗感染，定期进行伤口护理等 | 患者入院后疼痛减轻无穿孔表现，胆瘘、结石残留等并发症能够及时发现并得到控制 | |
| 手术后护理措施 | |||||
| 术后护理 | 1.术后患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征的变化。麻醉清醒生命体征平稳后取半卧位。 2.胃肠减压管和腹腔引流管术后2-3天胃肠功能恢复后可以拔出胃管。腹腔引流液小于10ml，无腹膜刺激征，腹腔引流管。要妥善固定引流管，保持引流通畅，观察记录胆汁的量、颜颜色及性状，预防感染。 3.切口部位疼痛可采用热敷。 4.手术后可能出现腹腔粘边症状。一般为切口深处疼痛，无发热、呕吐、腹软，能随肛门排气或排便而缓解。 5.兼有肝、胰病变时，应同时治疗。如病人出现腹痛、发热、白细胞升高，应疑有胆管炎，此时应及时治疗。 | ||||
| 术后观察 | 呕吐是术后常见的症状之一，主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助呕吐患者及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成吸入性肺炎 | ||||
| 术后饮食 | 患者在麻醉清醒后，应注意规律进食，确保定时定量，少食多餐，勿暴饮暴食，一般先以流食为主，逐步添加其他食物，食物应尽可能选择清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物 | ||||
| 健康宣教 | |||||
| 1.注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。 2.适当锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以利机体功能的恢复。术后可以进行想步行这样的活动，以促进集体的恢复。 3.定期复查遵医嘱服药，遇有不适及时告知护士或医生，在医生的指导下，服用消炎利胆药物。 4.少数病人可出现一些不适症状，如术后出现腹胀、腹泻、大便次数增多。 5.胆囊切除术后的胃肠不适征状是可以慢慢缓解的，时间长短因人而异，有些病人术后1-2月就可以明显缓解，有些病人持续很长。这主要取决于胆囊切除术后胆总管代偿功能的快慢及每个胃肠功能的差异。 6.避免出现胆囊切除术后腹胀、腹泻大便次数增多的。 7.保持引流通畅，妥善固定引流管，防止打折、扭曲、受压，避免脱落。 8.伤口保持清洁干燥即可；若伤口潮湿，请告知护理人员，以协助更换 | |||||
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