关于修订危急值报告制度实施细则的通知

各科室：

为进一步加强各项医疗核心制度的落实，规范我院医务人员的医疗行为，充分保障患者的医疗安全，按照《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）等文件要求，结合国家、省、市卫健委相关制度及规范更新，现对我院《危急值报告制度实施细则》进行修订，请各科室认真组织学习、执行和落实。

太和皖北医院 

附件：危急值报告制度 

　　（一）定义 

　　指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。 

　　（二）基本要求 

　　1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。 

　　2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。 

　　3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。 

　　4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。 

　　5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。 

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。 

（三）实施细则

1.危急值项目和范围。

医务科负责审核检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等可能危及患者生命的危急值报告项目及范围，并定期调整。

确定危急值报告项目和范围时，应考虑不同专业科室对相关急危重症抢救的需求，经临床评定认可，并在全院范围内公开。

2.危急值报告登记制度。

我院建立危急值报告登记制度，规范报告流程，统一制定《危急值报告登记本》，明确登记项目，遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，减少信息传递环节，缩短信息传递时间，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

各检查、检验科室及临床科室均应建立《危急值报告登记本》，详细记录危急值处理过程和相关信息。

鼓励各科室通过信息系统做好记录，危急值采用电子报告方式时，须完整保留电子报告及接收确认记录，并规定“确认接收的时限”。如临床实验室在规定时限内未收到“危急值接收确认信息”，须立即进行电话报告。危急值电子报告“确认接受时限”应由临床组织评定，最长不宜超过30分钟。

3.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，由医院和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

4.“危急值”发现、确认、复检、报告。

（1）检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等工作人员应对检验检查结果进行认真核查，及时发现“危急值”。

（2）发现检验检查结果符合危急值报告范围时，检验检查人员应立即确认检查仪器、设备是否正常，检验检查过程是否符合操作规范，操作是否正确，质控是否在控；相关信息（包括患者姓名、科室、住院（门诊）号、诊断、标本、检测检查项目等）是否有误，仪器传输是否有误；检测的原始标本采集是否合格且储存条件、储存时间是否正确。

（3）在确认检验检查过程中各环节无异常，检测检查系统处于正常状态后，对检验标本若室内质控在控情况下，应对检验标本进行复检，必要时须重新采集标本。

 （4）对检验标本复检结果无误后或非检验项目的“危急值”报告，实行双人双签字确认，立刻通过电话报告患者就诊科室的相关人员。并将“危急值”信息进行专册登记记录，在检查检验报告单“危急值”项目处加盖“危急值”提示章，报告单上标注“已通知”字样。

医院鼓励利用信息系统报告“危急值”。检验科、病理科应妥善保留标本以便备查。

5.危急值报告流程。

由医务科制定门诊、住院患者检验检查项目“危急值”报告流程。

（1）门诊患者危急值报告流程：

门诊在接到“危急值”报告时，报告接收人应当复读、确认危急值结果，并在《危急值结果报告登记本》上详细记录患者唯一性识别信息、危急值项目名称及危急值、报告接收时间(精确到分钟)、报告人所在部门名称及报告人识别信息、接收人所在部门名称及接收人识别信息等。报告接收人应及时通知该患者的接诊医师。条件允许时可采用电子记录程序。

接诊医师在接到“危急值”报告后，应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部或医疗管理部门报告，值班期间应向总值班报告。

必要时医疗管理部门应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应立即与检验或检查科室沟通，决定是否重新采集标本送检或进行复查，对于需要复检的项目，尽快安排复检；如检查结果与病情相符或对复查结果无异议，接诊医师应立即结合临床情况采取相应措施。

必要时，应及时报告上级医师或科主任。接诊医师应将对“危急值”报告的处理过程记录到门诊病历中。“危急值”报告接收人负责跟踪落实，并做好相应登记。

（2）住院患者危急值报告流程：

 临床科室接收到“危急值”报告后，报告接收人应当复读、确认危急值结果，并在《危急值结果报告登记本》上详细记录患者唯一性识别信息、危急值项目名称及危急值、报告接收时间(精确到分钟)、报告人所在部门名称及报告人识别信息、接收人所在部门名称及接收人识别信息等。报告接收人应及时通知该患者的主管医师或值班医师。

1　主管医师或值班医师在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应立即与检验或检查科室沟通后，决定是否重新留取标本送检或进行复查，若需要复检应尽快安排复检；

2　若结果与临床病情相符或复查结果无异议，主管医师或值班医师应立即结合临床情况采取相应措施，必要时应及时报告上级医师或科主任。主管医师或值班医师应将对“危急值”报告的处理过程记录到病程记录中。

3　“危急值”报告接收人负责跟踪落实，并做好相应登记。

6.危急值项目和范围的修订或新增。

医院建立“危急值”项目和范围的修订或新增的制度和程序。

（1）临床科室拟修订“危急值”项目和范围或申请新增“危急值”项目，按照规定程序向医务科提出申请。

（2）医务科组织相关临床科室和检查检验科室研究讨论，形成一致意见。

（3）拟修订或新增的危急值项目和范围在全院范围内公开。

附：医技科室危急值报告范围（动态调整）

超声科“危急值”项目及报告范围：

1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重

病人；

2、急性胆囊炎考虑化脓合并穿孔的患者；

3、考虑急性坏死性胰腺炎；

4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

5、型前置胎盘合并前置血管；

6、四肢深动脉及深静脉急性栓塞；

7、全心扩大合并急性心衰；

8、大量心包积液合并心包填塞；

9、大面积心肌坏死者；

10、主动脉夹层；

11、晚孕时出血羊水过少，合并胎儿心率过快；

功能科“危急值”报告范围

疑似急性冠状动脉综合征

1. 首次发现疑似急性心肌梗死的心电图改变。

2. 首次发现疑似各种急性心肌缺血的心电图改变。

3. 再发急性心肌梗死的心电图改变（注意与以往心电图及临床病史比较）。

严重快速性心律失常

1. 心室扑动、心室颤动。

2. 室性心动过速心室率≥150bpm，持续时间≥30s 或持续时间不足30s 伴血流动力学障碍。

3. 尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速，双向性室性心动过速。

4. 各种类型室上性心动过速心室率≥200bpm。

5. 心房颤动伴心室预激最短RR 间期≤250ms。

严重缓慢性心律失常

1. 严重心动过缓、高度及三度房室阻滞，平均心室率≤35bpm。

2. 长RR 间期伴症状≥3.0 s；无症状≥5.0 s。

其 它

1. 提示严重低钾血症心电图表现[QT（U）显著延长、出现快速性心律失常，并结合临床实验室检查]。

2. 提示严重高钾血症的心电图表现（窦室传导，并结合临床实验室检查）。

3. 疑似急性肺栓塞心电图表现（并结合临床及相关检查）。

4. QT 间期延长：QTc≥550 ms。

5. 显性T波电交替。

6. R on T 型室性早搏。

影像科“危急值”项目及报告范围：

1、中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔大量出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；可能导致脑疝者

③脑疝、急性大面积脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物；

②大量液气胸，尤其是张力性气胸；

③肺栓塞、肺梗死

4、循环系统：

①开放性胸部外伤，单侧连续多处骨折导致纵隔摆动；

②急性主动脉夹层动脉瘤

5、消化系统：

①消化道穿孔、急性肠梗阻、绞窄性肠梗阻；

②急性胆道梗阻；

③急性出血坏死性胰腺炎；

④肝胰脾肾等腹腔脏器出血

6、颌面部五官急症：

①眼眶及内容物破裂、骨折；

②颌面部合并颅底骨折。

7、骨盆多发性骨折，双侧股骨骨折；

消化内镜“危急值”项目

（1）麻醉意外，呼吸、心跳骤停；

（2）巨大、深在溃疡，胃肠血管畸形引起消化道出血及穿孔；

（3）上消化道异物引起出血及穿孔；

（4）食管或胃底静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血；

（5）特殊治疗（EMR，息肉切除等）引起出血及穿孔；

检验科“危急值”的报告范围