结直肠癌临床路径和诊疗方案

路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。

一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。

（二）诊断依据

1．疾病诊断

诊断标准：参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。 

2．证候诊断

参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗方案”。

结直肠癌临床常见证候：

1.脾肾阳虚      

2.肝肾阴虚     

3.气血两亏     

4.痰湿内停    

5.瘀毒内结   

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。

2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。

3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝功能、肾功能、电解质。

（3）心电图。

（4）肿瘤标志物。

（5）胸、腹、盆部影像学检查。

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。

（八）治疗方案

1．辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）脾肾阳虚证 

  治法：温阳健脾   

（2）肝肾阴虚证    

  治法：滋阴补肝肾

（3）气血两亏证

  治法：益气养血     

（4）痰湿内停证   

  治法：化痰利湿 

（5）瘀毒内结证   

治法：化瘀软坚

2．选择中药注射液静脉滴注

3．外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法

4．针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法

5．其他疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等

6．内科基础治疗

7．护理：辨证施护

（九）随诊计划

住院建议：每隔1～3个月返院，一年4～6次住院治疗;

门诊建议：每2～4周返院；外地患者每3月电话随访一次。

（十）出院标准

1.腹痛、恶心、呕吐、乏力等主症至少一项减轻。

2.病情稳定。

3.制定出个体化治疗方案，有远期目标和近期目标。

（十）有无变异及原因分析

1．治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。

2．因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。

二、结直肠癌中医临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为结肠癌或直肠癌（TCD编码：BNA000内科癌病，ICD-10编码：C18.902或C20xx01）

患者姓名：       性别：    年龄：    岁 职业：      门诊号：      住院号：     

住院日期：    年   月   日              出院时间：     年   月   日   

标准住院日≤21天         实际住院：     天  辨证分型:               

一、诊断

（一）疾病诊断

诊断标准：结直肠癌分期的标准方案，参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。

（二）证候诊断

1、脾肾阳虚证：腹胀隐痛，久泻不止，大便夹血，血色黯淡，或腹部肿块，面色萎黄，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟。

2、肝肾阴虚证：腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血或便干，腰膝酸软，失眠，口干咽燥，烦躁易怒，头昏耳鸣，口苦，肋胁胀痛，五心烦热，脉细数，舌红少苔。

3、气血两亏证：体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错，食少乏力，神疲乏力，头昏心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

4、痰湿内停证：里急后重，大便脓血，腹部阵痛、舌质红或紫暗，苔腻，脉滑。

5、瘀毒内结证：面色黯滞，腹痛固定不移，大便脓血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处。

二．治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1．脾肾阳虚证 

治法：温阳健脾  

推荐方药：四神丸或附子理中汤加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、白术、干姜、附子、甘草等。

2．肝肾阴虚证    

治法：滋阴补肝肾

推荐方药：知柏地黄汤合清肠饮加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、银花、当归、地榆等。

3．气血两亏证

治法：益气养血

推荐方药：八珍汤或归脾汤加减。当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。

4．痰湿内停证   

治法：化痰利湿

推荐方药：二陈汤或葛根芩连汤加减。陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄芩、黄连等。

（2）瘀毒内结证

治法：化瘀软坚

推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、 川芎、 桃仁、丹皮、 赤芍、 乌药、 玄胡索、 甘草、 香附、 红花、 枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。

3．对症加减

恶心：加姜半夏、广陈皮、黄连,紫苏等。

乏力：加女贞子、旱莲草、生黄芪、当归、补骨脂、菟丝子、大枣等。

腹泻：党参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣、甘草等。

便秘：加大黄（后下）、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、莱菔子等。

腹胀：加苡米、陈皮、鸡内金、炒麦芽、神曲、砂仁、扁豆等。

4．辨病用药

在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、漏芦、藤梨根、红藤、蛇六谷、苦参、红豆杉、马齿苋、败酱草、白英、龙葵、土茯苓等。

（二）辨证选择口服中成药

根据病情选择应用华蟾素片、复方斑蝥胶囊、安替可胶囊、西黄丸、西黄胶囊、平消胶囊、小金胶囊、康力新胶囊、贞芪扶正胶囊、健脾益肾颗粒等。

（三）辨证选择静脉滴注中药注射液

根据病情选择应用复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、鸦胆子油乳注射液、参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射、艾迪注射液、康艾注射液等。

（四）外治法

根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法。

1.肛滴法

适应症：消化道完全性或不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者；无法耐受口服中药者，增加用药途径。

禁忌症：门静脉癌栓，严重痔疮，痔静脉曲张，消化道出血等。

推荐用药：生大黄9g、枳实15g、当归9g、天龙3条、柴胡9g、黄芪15g、槟榔9g、黄柏9g。

方法：中药保留灌肠技术标准为取胃、十二指肠引流管1根，经消毒后备用。疗程为一个月。取250m1洁净输液瓶1只，中药浓煎至150m1后至40℃放入输液瓶中备用。取输液皮条将输液瓶与胃、十二指肠引流管连接后，以石蜡油将待插入管端润滑后，令患者侧卧取胸膝位，将该管自肛门口缓慢插人至少30cm，以输液控制阀控制滴速为60滴/分，以输液方式缓慢将中药滴入，并尽可能使中药在肠中保留时间延长(大于2小时)。

2. 保留灌肠疗法

适应症：直肠癌放疗后局部炎症、疼痛、肿胀者

推荐用药：生大黄20g、黄柏15g、山桅子15g、蒲公英30g、金银花20g、红花15g、苦参20g。

方法：将上方药物加水800毫升，煎至200毫升。从肛门插入导尿管约20～30厘米深，注药后保留1～2小时。每日1次，30天为一疗程。局部红肿热痛者可用上方适量加水给予坐盆。腹痛、脓血便或便血甚者，易山栀为山栀炭，加罂粟壳15g、五倍子15g收敛止血。高热、腹水者加白花蛇舌草30g、徐长卿30g、芒硝15g。

3. 四妙散外敷

适应症：腹水、不全肠梗阻、腹部肿块疼痛

推荐用药：甘遂1g、大戟1g、芫花1g、商陆1g、麝香0.25g（或冰片3g）

方法：取甘遂、大戟、芫花、商陆药物粉末各1袋（每袋1g）用米醋或蜂蜜调和成直径约3～4cm，厚度约0.3～0..5cm大小的药饼，将1/2瓶麝香（0.25g/瓶）夹置于药饼之中，正面贴于肚脐眼或关元穴（脐下三寸），用医用大贴膜1个（3M）固定，3天更换一次。

注意事项：用药期间如有局部皮肤溃破、皮疹、瘙痒、疼痛等不适反应，暂停用药，待症状缓解后酌情使用。

4.中药泡洗法

适应症：手足综合症或化疗导致手足麻木不仁

推荐用药：川草乌各10g、透骨草30g、艾叶30g、红花30g

方法：将上方药物煎取200ml，加入温水1000ml中，每日手足浸泡约20分钟，每日1次，每周5天。

（五）针灸治疗

根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。

1. 结直肠癌肠梗阻治疗

取穴：内关、足三里、天枢、下巨虚、中脘

方法：平补平泻，留针30分钟，每日1次，连续针3天。

2. 骨髓抑制治疗

取穴：主穴：足三里、三阴交、血海、膈俞；配穴：太冲、太溪

方法：行多补少泻手法，每日或隔日针刺1次，6次为一疗程，一般治疗1～3疗程。

3. 耳穴按压疗法对化疗后胃肠道反应：

取穴：恶心呕吐：取内分泌、胃；食欲不振取胃、内分泌、交感；呃逆取食道、贲门。配穴：上述各症分别取肾、贲门、食道；脾俞、胃。

方法：用胶布将王不留行贴于穴上，每日按摩3～4次，每贴7日。

（六）其他疗法

根据病情需要选择，如食疗改善患者消化道反应，音疗、心理治疗改善抑郁状态，腹腔给药治疗腹水等，可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效。

（七）内科基础治疗

主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考《临床诊疗指南——肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）拟订。

（八）护理

包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候

观察中医药治疗对患者临床症状，如腹痛、恶心、呕吐、乏力、食欲不振等中医证候的改善情况。

评定指标：中医症状根据临床观察分为10级：参照疼痛10级分类法：（0）级：无症状。（1-3）级：轻度症状，能耐受。（4-6）级：中度症状，常难以耐受。（7-10）级：重度症状，不能耐受，需要对症治疗。此分级方法由患者本人进行评判。

评价方法：与肿瘤相关的主症变化：选择1~2项主要症状或体征变化，要求与肿瘤相关，并能反映患者的主要痛苦，如腹痛、恶心、呕吐、乏力等。

好转：主要症状或体征缓解，并维持4周以上。

稳定：主要症状或体征无明显变化，或患者无与肿瘤相关的主要症状或体征。

恶化：主要症状或体征加重。

2．生存质量

观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。

评定指标：卡氏评分，详见附件1，体重变化。

评价方法：治疗前后症评分情况比较

显效：治疗后比治疗前提高20分以上；

有效：治疗后比治疗前提高10分以上：

稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；

无效：治疗后比治疗前下降

体重变化：除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。

好转：体重增加>2Kg，并维持4周以上。    

稳定：体重增加或减少≤2Kg。

恶化：体重减少>2Kg。

3．客观疗效

观察中医药治疗对患者的瘤体变化。

评定标准：

a．目标病灶的评价

CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。 

PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。 

PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。 

SD病变稳定（stable disease）：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。

b．非目标病灶的评价：

CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

IR/SD未完全缓解（incomplete response）/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。 

PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。

（二）评价方法

对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：

1. 综合疗效评定指标：

a．中医证候

主要采用疾病相关主症评分变化评价。

b．生存质量

主要采用KPS评分评价，体重变化、ECOG评分等作为参考。详见附件1、2。

c．客观疗效

瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价，详见附件3。

d．化验指标

血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。

2. 近期综合疗效评定：

有效：瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化，上述4项，在稳定的基础上，≥1项好转。

稳定：瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化，上述4项全部稳定。

恶化：瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化，上述4项，≥1项恶化。

3. 远期疗效评定：以中位生存期为评定指标。

 附   件

1、1）KPS评分标准

肿瘤病灶的测量

肿瘤病灶的定义：

a．可测量病灶：至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径），常规检测条件下病灶最大径≥20mm或螺旋CT检测最大径 ≥10mm。

b．不可测量病灶：小病灶（常规检测条件下直径 <20mm或螺旋CT检测最大径 <10mm )和其它真正不可测量的病灶，包括骨病变、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。

注：不再沿用“可评价病灶”概念。所有数据使用标尺或卡尺测量并记录，并以公制米制表示。所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成，至少要在治疗开始前4周内。

测量方法：基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评估。如果影像学方法和临床查体检查同时用来评价疗效时，应以前者为主。

临床查体：可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节，皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。

a．X片胸片：肺实质内清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但仍推荐CT扫描的方法。

b．CT和MRI：是目前最可靠、重复性最好的疗效评价方法。对于胸、腹和盆腔，常规CT和MRI用10mm或更薄的层厚连续扫描，螺旋CT用5mm层厚连续重建模式完成，而头颈部及特殊部位的扫描方案应个体化制定。

注：CT扫描原则上要求最小的病灶不应该小于2倍的扫描层厚。没有禁忌症的一般应给予静脉对比增强，以区别血管和软组织与邻近肿瘤组织。每次必须再相同的窗位进行病灶测量。建议使用螺旋CT扫描。

c．超声捡查：当试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时，超声波不能用来作为评价手段。仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。

d．内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。但这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。

e．肿瘤标志物：不能单独用来评价疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，治疗后评价CR 时，所有的标志物需恢复正常。

肿瘤治疗疗效评价

基线状态评价：为了评价客观疗效，对基线状态的肿瘤总负荷进行评估，以便与治疗后的结果进行比较。对于临床药物研究来说，只有在基线状态有可测量病灶的患者才能进入研究。如果可测量病灶为孤立性病灶需要组织/细胞病理学证实。

a．目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多选择5个可测量的病灶，全身病灶数最多10个，作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。

b．非目标病灶：所有其它病灶（或病变部位）作为非目标病灶并在基线状态时记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。 

疗效评价标准

a．目标病灶的评价

CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。 

PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。 

SD病变稳定（stable disease）：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。

PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。 

b．非目标病灶的评价：

CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 

IR/SD未完全缓解（incomplete response）/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。 

PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。

3、美国AJCC第七版结直肠癌TNM分期详解

结直肠癌TNM分期

原发肿瘤（T）

Tx    原发肿瘤无法评价

T0    无原发肿瘤证据

Tis    原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层b

T1    肿瘤侵犯黏膜下层

T2    肿瘤侵犯固有肌层

T3    肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a  肿瘤穿透腹膜脏层

T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构c,d

区域淋巴结（N）

Nx    区域淋巴结无法评价

N0    无区域淋巴结转移

N1    有1-3枚区域淋巴结转移

N1a  有1枚区域淋巴结转移

N1b  有2-3枚区域淋巴结转移

N1c  浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移

N2    有4枚以上区域淋巴结转移

N2a  4-6枚区域淋巴结转移

N2c  7枚及更多区域淋巴结转移

远处转移（M）

Mx   远处转移无法评价

M0   无远处转移

M1   有远处转移

M1a  远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）

M1b  远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移