编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | ||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||||||||||||||
| 工程数量 | 验收部位 | 项目技术负责人 | ||||||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检查日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 检查 项目 | 序号 | 检 查 内 容 | 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） | 检查数量 | 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 | |||||||||||||||||
| 范 围 | 点 数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应 测点 数 | 合 格 点 数 | 合格率 （%） | ||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 原状地基土观察、检查 | 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 | 全数 | 见施工记录： | |||||||||||||||||
| 2 | 地基承载力 | 满足设计要求 | 全数 | 检验报告编号： | ||||||||||||||||||
| 3 | 压实度、厚度检查 | 压实度、厚度满足设计要求 | 全数 | 检验报告编号： | ||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 槽底高程（mm） | 土方 | ±20 | 两井之间 | 3 | ||||||||||||||||
| 石方 | +20，-200 | 两井之间 | 3 | |||||||||||||||||||
| 2 | 槽底中线每侧宽度（mm） | 不小于规定 | 两井之间 | 6 | ||||||||||||||||||
| 3 | 沟槽边坡 | 不陡于规定 | 两井之间 | 6 | ||||||||||||||||||
| 平 均 合 格 率 (%) | ||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结论 | 项目专业质量检查员：（签字） | |||||||||||||||||||||
| 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 | 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | |||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 专业工长 | 项目经理 | |||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||
| 工程数量 | 验收部位 | 项目技术负责人 | |||||||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检查日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 检查 项目 | 序号 | 检 查 内 容 | 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） | 检查数量 | 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 | ||||||||||||||||||
| 范 围 | 点 数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应 测点 数 | 合 格 点 数 | 合格率 （%） | |||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 原材料 | 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 | 检查施工记录、测量记录 | 合格证及检验报告编号： | ||||||||||||||||||
| 2 | 砌筑砂浆强度 | 砂浆强度应符合标准和设计要求 | 每50m3砌体一组 | 砂浆试验报告编号： | |||||||||||||||||||
| 3 | 砌筑质量 | 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直、不得有通缝、瞎缝，井室无渗水、水珠现象 | 逐个检查 | ||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 平面轴线位置（轴向、垂直轴向） | 15 | 每座 | 2 | ||||||||||||||||||
| 2 | 结构断面尺寸 | +10,0 | 2 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 井室尺寸 | 长、宽或直径 | ±20 | 2 | |||||||||||||||||||
| 4 | 井口高程 | 农田或绿地 | +20 | 1 | |||||||||||||||||||
| 路面 | 与路面规定一致 | ||||||||||||||||||||||
| 5 | 井底高程 | 开槽法管道铺设 | Di≤1000 | +10 | 2 | ||||||||||||||||||
| Di＞1000 | ±15 | ||||||||||||||||||||||
| 不开槽法管道铺设 | Di≤1500 | +10，-20 | |||||||||||||||||||||
| Di＞1500 | +20，-40 | ||||||||||||||||||||||
| 6 | 踏步安装 | 间距及外露长度 | ±10 | 1 | |||||||||||||||||||
| 7 | 窝脚 | 高、宽、深 | ±10 | ||||||||||||||||||||
| 8 | 流槽宽度 | +10 | |||||||||||||||||||||
| 平 均 合 格 率 (%) | |||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结论 | 项目专业质量检查员：（签字） | ||||||||||||||||||||||
| 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 | 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
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