单位名称： 单位代码:
申报待遇类别:
□1.正常退休
□2.提前退休：（□特殊工种提前退休、□因病非因工致残提前退休、□性提前退休）
□3.一次性养老保险待遇
□4.死亡待遇：（□离退休死亡<有供养直系亲属>、□离退休死亡<无供养直系亲属>、
□因病、非因工在职死亡）
□5.退个人账户储存额（□在达到领取基本养老金条件前丧失中华人民共和国国籍、□外籍人士退保、
□退出现役并采取退休供养方式安置的军人退保、 □在工伤保险基金按月领取伤残津贴、□已在其他保障渠道领取养老待遇、□参保人已死亡，且遗属已在其他保障渠道领取死亡待遇、□其他原因退保）
| 姓名 | 公民身份号码 （社会保障号码） | ||||||||||||||||||||||||||
| 出生年月 | 年 月 | 性别 | 电子邮箱 | ||||||||||||||||||||||||
| 移动电话 | 固定电话 | 邮政编码 | |||||||||||||||||||||||||
| 户籍地 | 省 市 县（区） | 联系地址 | |||||||||||||||||||||||||
| 开户银行 | 开户名 | 银行账号 | |||||||||||||||||||||||||
| 联系亲属 资料 | 姓名 | 公民身份号码 | 与本人关系 | ||||||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 联系地址 | 邮政编码 | |||||||||||||||||||||||||
| 重要事项 声明 | 申领基本养老金的人员，须确认并勾选以下事项（第1、第3和第4条有两至三个选项，请勾选其中一项）： 1、 □本人未在其它养老保险统筹区参保缴费。 □本人曾在其它养老保险统筹区参保缴费，现已按国家和省有关规定办理了关系转移手续。 2、 □本人未在其他地区领取企业职工养老保险待遇，未在机关养老保险、居民养老保险或其他险种领取养老待遇。 3、 □本人从未涉及刑事责任。 □本人涉及刑事责任，现已符合申报待遇资格，并按要求提供了判决书、刑满释放证明等材料。 4、 □本人为有单位管理的人员，本人同意由现参保单位（或退管部门）代为办理基本养老保险待遇业务。 □本人为有单位管理的人员，本人自行办理基本养老保险待遇业务。 □本人为社会申办退休人员。 申领一次性养老保险待遇的人员，须确认并勾选以下事项（第1条有两个选项，请二选一）： 1、 □本人未在其它养老保险统筹区参保缴费。 □本人曾在其它养老保险统筹区参保缴费，现已按国家和省有关规定办理了关系转移手续。 2、 □本人未在其他地区领取企业职工养老保险待遇。 申领基本养老保险死亡待遇的遗属，须确认并勾选以下事项： □本人未在其他地区领取企业职工养老保险死亡待遇，未在机关养老保险、居民养老保险或其他险种领取死亡待遇。 | ||||||||||||||||||||||||||
| 申请人意见 | 本人确认上述申报信息无误，并知悉如提供虚假情况及资料，需承担相关法律责任。 签名： 年 月 日 | 单位呈报意见 | （个人申报的，本栏无需盖章。） 年 月 日 | 主管部门审查意见 | （个人申报的，本栏无需盖章。） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
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