| 机 动 车 辆 保 险 事 故 查 勘 记 录 | |||||||||||||||||
| 报案编号： | 保险单号： | ||||||||||||||||
| 出 险 信 息 | 被保险人 | 联系电话 | 承保公司 | ||||||||||||||
| 驾驶人 | 车型名称 | 是否第一现场查勘 | □是 □否 | ||||||||||||||
| 准驾车型 | 出险时间 | 年 月 日 时 分 | 案件性质 | □自赔 □本代 □外代 | |||||||||||||
| 号牌号码 | 查勘时间 | 年 月 日 时 分 | 车辆使用性质 | ||||||||||||||
| 出险地点 | 省 市 区 | 车架号 | |||||||||||||||
| 查勘地点 | 省 市 区 | 发动机号 | |||||||||||||||
| 其他涉案车辆交强险投保及损失情况 | |||||||||||||||||
| 事故车辆 | 车牌号码 | 车型名称 | 被保险人 | 交强险保单号 | 承保公司 | ||||||||||||
| 三者车A | |||||||||||||||||
| 三者车B | |||||||||||||||||
| 是否满足“互碰自赔”条件 | □是 □否 | 是否选择“互碰自赔”方法进行处理 | □是 □否 | ||||||||||||||
| 事故各方同意按“互碰自赔”方式处理，并同意各车损失按￥2000元以内定损。 被保险人（驾驶人）签名： 第三者车当事人签名： | |||||||||||||||||
| 查 勘 信 息 | 出险原因 | □碰撞 □倾覆 □坠落 □火灾 □爆炸 □自燃 □外界物体坠落、倒塌 □雷击 □暴风 □暴雨 □洪水 □雹灾 □玻璃单独破碎 □其他（ ） | |||||||||||||||
| 涉及险种 | □交通事故责任强制保险 □商业车损险 □商业三者险 □车上人员责任险 □自燃损失险 □盗抢险 □玻璃单独破碎险 □车上货物责任险 □车身划痕损失险 □其他（ ） | ||||||||||||||||
| 事故类型：□单方肇事 □双/多方事故 □涉及财产损失 □涉及人员伤亡 | |||||||||||||||||
| 事故处理方式：□保险公司 □交警 □自行协商 □其他（ ） | |||||||||||||||||
| 事故责任： □全部 □主要 □同等 □次要 □无责 | |||||||||||||||||
| 查勘意见（事故经过、查勘情况简单描述）： 驾驶人驾驶被保险车辆因 发生 事故，造成被保险车辆 损坏， 以及三者车 A 损坏， 以及三车者 B 损坏。 查勘结论： | 现场查勘草图 | ||||||||||||||||
| 查勘员（签名）： 联系电话： 、95518 | |||||||||||||||||
| 客户填写栏 | 本人对以上情况认定属实，同意以上查勘员意见，如有虚假，愿承担一切法律责任，并反馈以下意见： 客户满意度： □满意 □基本满意 □不满意 到达现场查勘时效： □30分钟以内 □45分钟以内 □45分钟以上 50元慰问金给付情况（现场查勘时效超30分钟需填本项）：□已收取 □不收取 日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 被保险人（驾驶人）签名： 第三者车当事人签名： | |||||||||||||||||
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