基本医疗保险定点零售药店变更申请书
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-09-28 12:45:06
基本医疗保险定点零售药店变更申请书
基本医疗保险定点零售药店变更申请申请时间：年月日现药店名称（盖章）现药店资格证编号现药店营业地址现药店负责人/电话变更事由变更事项申请人请在需要变更事项框内划上“√”☐定点零售药店名称变更☐定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更☐定点零售药店营业地址变更☐定点零售药店对公账户名和账号变更变更情况变更前：药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号变更后：药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号备注定点零售药店的法人（企业负责人）和营业地址同时发生变更时，须重新申请定点资格，原定点零售药店
导读基本医疗保险定点零售药店变更申请申请时间：年月日现药店名称（盖章）现药店资格证编号现药店营业地址现药店负责人/电话变更事由变更事项申请人请在需要变更事项框内划上“√”☐定点零售药店名称变更☐定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更☐定点零售药店营业地址变更☐定点零售药店对公账户名和账号变更变更情况变更前：药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号变更后：药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号备注定点零售药店的法人（企业负责人）和营业地址同时发生变更时，须重新申请定点资格，原定点零售药店
基本医疗保险定点零售药店变更申请
申请时间： 年 月 日
现药店
| 名称（盖章） | | 现药店 资格证编号 | |
| 现药店 营业地址 | | 现药店 负责人/电话 | |
| 变更事由 | |
| 变更事项 | 申请人请在需要变更事项框内划上“√” ☐ 定点零售药店名称变更 ☐ 定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更 ☐ 定点零售药店营业地址变更 ☐ 定点零售药店对公账户名和账号变更 |
| 变更情况 | 变更前： 药店名字 法人（负责人） 营业地址 对公账户名 账号 |
| 变更后： 药店名字 法人（负责人） 营业地址 对公账户名 账号 |
| 备 注 | 定点零售药店的法人（企业负责人）和营业地址同时发生变更时，须重新申请定点资格，原定点零售药店的资格证书作废。 |
基本医疗保险定点零售药店变更申请书
基本医疗保险定点零售药店变更申请申请时间：年月日现药店名称（盖章）现药店资格证编号现药店营业地址现药店负责人/电话变更事由变更事项申请人请在需要变更事项框内划上“√”☐定点零售药店名称变更☐定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更☐定点零售药店营业地址变更☐定点零售药店对公账户名和账号变更变更情况变更前：药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号变更后：药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号备注定点零售药店的法人（企业负责人）和营业地址同时发生变更时，须重新申请定点资格，原定点零售药店
