护士执业考试辅导_第十三章_肿瘤病人的护理讲义

第一节　食管癌病人的护理

　　食管癌是常见的消化道肿瘤，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。食管癌以中胸段多见，其次为下胸段及上胸段。绝大多数为鳞状上皮癌，其次是腺癌。按病理形态分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型，其中以髓质型最多见，恶性程度高。癌肿最先向黏膜下层扩散，继而浸润肌层并向四周扩散，侵及邻近组织和器官。淋巴转移是食管癌的主要转移途径，血行转移较晚。

　　一、病因

　　食管癌的病因至今尚不完全清楚。在体内、外形成的亚硝胺类化合物，有较强的致癌作用，某些真菌能促进或合成亚硝胺。正常人饮食中缺乏动物蛋白质、微量元素（钼、铁、锌、氟、硒）、维生素A或维生素B，与食管癌变有关；长期饮烈性酒、吸烟、饮食粗硬、过热或进食过快，可造成食管慢性刺激和损伤，增加了对致癌物的易感性。另外，龋齿、口腔不洁、食管慢性炎症等慢性刺激，与食管癌的发生也有关系。

　　二、临床表现

　　早期症状多不明显，偶有咽下食物哽噎感、停滞感或异物感；胸骨后闷胀不适或疼痛，疼痛多为隐痛、刺痛或烧灼样痛。间歇期可无症状，易被病人忽略。中、晚期的典型症状为进行性吞咽困难，初为吞干食困难，继而半流质，最后流质也难以咽下。如食管梗阻严重，可将刚进入的食物及唾液呕出，病人逐渐消瘦、脱水。随着病情发展，肿瘤侵及邻近器官并出现相应症状，如声音嘶哑、持续性胸背部痛；如形成气管食管瘘时，可出现进食呛咳和肺部感染。肿瘤发生淋巴转移时，可出现锁骨上淋巴结肿大。晚期病人可有不同程度脱水，消瘦、贫血和低蛋白血症等恶液质，以及出现肝肿大触及肿块，胸水、腹水等。

　　三、辅助检查

　　1.细胞学检查　带网气囊食管脱落细胞学检查是一种简便易行的普查筛选诊断方法。

　　2.X线　食管吞钡造影检查早期食管癌可见局限性食管黏膜皱襞增粗和中断，小的充盈缺损或龛影；中晚期食管癌可显示病变部位管腔不规则充盈缺损、管腔狭窄，病变段管壁僵硬等典型征象。

　　3.内镜检查　食管纤维内镜能在直视下观察病变形态，并可钳取活组织作病理学检查。

　　4.CT和MRI　显示食管癌向腔外扩展的范围，以及淋巴结转移情况。

　　四、治疗原则

　　食管癌以手术治疗为主，配合放疗和化疗等综合治疗。早期病例首选根治性切除手术，手术切除病变食管并重建食管，常采用胃或结肠经食管床上提至胸腔内与食管残端吻合。晚期肿瘤不能切除的病例，宜做姑息性减状通路手术，如食管腔内置管术或胃造瘘术等，以解决病人的进食困难。

　　五、护理问题

　　1.营养失调：低于机体需要量 与吞咽困难、手术后禁食有关

　　2.焦虑与对癌症的恐惧及担心疾病预后有关

　　3.潜在并发症：吻合口瘘、肺部感染、乳糜胸

　　六、护理措施

　　（一）营养支持

　　向能进食者提供高蛋白、高热量、富含维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，需要提供肠内、肠外营养，并做好血生化监测，必要时输全血、血浆或清蛋白，以纠正低蛋白血症和贫血。 

　　（二）心理护理

　　应加强与病人和家属的沟通，讲解治疗的新进展及配合治疗的注意事项。实施耐心的心理疏导。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠，必要时使用镇静类药物。争取亲属在心理和经济方面的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。

　　（三）放疗、化疗的护理

　　向病人解释治疗目的。放疗2～3周时易出现放射性食管炎，表现为进食烧灼痛，此时病人应避免进干、硬食物，以免发生食管穿孔。放疗期间因病变部位水肿使进食困难加重，应预先向病人作好解释工作。化疗病人常出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等反应，要采取降低副作用的措施。

　　（四）手术病人的护理

　　1.术前护理

　　（1）一般护理：做好术前常规护理，吸烟者术前2周戒烟。训练病人深呼吸、有效咳嗽排痰的动作；积极治疗口腔慢性病灶。

　　（2）消化道准备：术前3天给流质饮食，在餐后饮温开水漱口，以冲洗食管。并且每餐后或睡前口服新霉素及甲硝唑溶液，以达到食管黏膜消炎的作用。对食管梗阻的病人，术前3天每晚插胃管用抗生素生理盐水冲洗食管，以减轻组织水肿，降低术后感染及吻合口瘘的发生率。

　　行结肠代食管者应做好肠道准备。术前3～5日口服肠道抗生素，如甲硝唑或新霉素等；

　　术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。

　　手术日晨放置胃管及十二指肠营养管，通过梗阻部位时不能强行插入，以免穿破食管。通过有困难者，胃管置于梗阻部位上端，手术中由医生在直视下插入胃内。

　　2.术后护理

　　（1）一般护理：术后待病人麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位。术后每15～30分钟测量生命体征一次，记录24小时液体出入量，观察伤口敷料有无脱落及渗血渗液等。

　　（2）作好胸腔闭式引流管护理：维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录。若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时1OOml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报 告医师，协助处理。

　　（3）胃肠减压护理：食管癌切除行胃代食管术后，易发生胃内气体及液体潴留，膨胀的胃造成吻合口张力增加，并在胸内直接压迫心肺，干扰呼吸循环功能。胃肠减压应保持胃管通畅，若引流不畅时，可用少量生理盐水低压冲洗。如胃管脱出后不应再盲目插入，避免戳穿吻合口。结肠代食管手术后，如从管内吸出大量血性液体，或呕出大量咖啡样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠有坏死的可能，需立即通知医生并协助处理。

　　（4）饮食的护理：术后3～5日内严格禁饮禁食，禁食期间持续胃肠减压，经静脉补充液体和营养。术后禁食时间应适当延长，待肛门排气后即可停止胃肠减压。留置十二指肠营养管的病人，先滴入少量温盐水，次日开始滴入38～40℃的营养液.每次200～300ml，如无不适可逐渐增加至2000～2500ml／d。术后第10天拔除十二指肠营养管，开始经口进流食，一般术后2周改半流食。未留置十二指肠营养管者，经禁食5～6日可给全清流食，每2小时给1OOml，每日6次。流食1周后改为半流食，半流食1周后可进普食。

　　（5）并发症的观察与处理

　　1）吻合口瘘：是食道癌手术后最严重的并发症，多发生在术后5～7天。消化道内容物的漏出，导致胸膜腔感染，表现为持续高热、呼吸困难、胸痛、患侧胸膜腔积气积液，全身中毒症状明显，重者可发生感染性休克。处理应立即禁食禁饮、胃肠减压、胸腔闭式引流、抗感染治疗和营养支持等。

　　2）乳糜胸：乳糜胸多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2～10日，少数病例可在2～3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液。恢复进食后，乳糜液漏出增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。如未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭死亡。一旦发生乳糜胸，即置胸腔闭式引流，及时排除胸腔内乳糜液，促使肺膨胀。可负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连，同时采用胃肠外营养支持治疗。

　　3）肺不张、肺部感染：由于疼痛病人呼吸、咳嗽，或胃上拉至胸腔内使肺受压等因素，术后易发生肺不张、肺感染。患有慢性肺部疾病者，术前戒烟、控制肺内感染；术后加强呼吸道管理，叩背协助病人有效咳痰。

　　3.胃造瘘病人护理　食管癌晚期手术无法切除癌肿时，常采用胃造瘘作为姑息性减状手术，其方法是在胃前壁做一小口，向胃腔内置入一根橡皮管，此管从前腹壁戳创引出，手术72小时后，胃与腹壁的腹膜粘连形成一个瘘管。通过导管灌注食物或手术后行胃肠减压。

　　（1）灌食前准备：①选择合适的食物，如牛奶、果汁、米汤、肉沫汤、鸡汤等流质饮食。通常一天需要2000～2500ml流质饮食，每3～4小时灌一次，每次300～500ml。灌注的食物用过滤器过滤，避免食物残渣堵塞造瘘管，食物最好现用现配；②灌食用物包括：灌食器、温水、导管、纱布和橡皮筋。

　　（2）灌食方法：病人取半卧位，将导管一端连接在造口管上，另一端连接灌食器；将食物放入灌食器，灌食器保持适当的高度，借助重力作用使食物均匀缓慢流人胃内。灌食速度勿过快，每次勿灌食过多。灌完后用20～30ml温水冲洗导管以免残留食物，凝固阻塞，并能保持管内清洁，减少细菌滋生。取下灌食器，将造口管子折曲，纱布包裹，用橡皮筋绑紧，再适当固定在腹壁上。

　　（3）造瘘管护理：胃造瘘管每周更换一次，一个月后可以拔除造瘘管，在灌食前插入导管即可。保持造瘘口周围皮肤清洁，每次灌食后用温水拭净皮肤，并在瘘口周围涂氧化锌软膏，或贴保护膜防止皮肤发生糜烂。

　　七、健康教育

　　1.指导饮食　指导术后病人建立饮食习惯，饮食应少食多餐，细嚼慢咽，以高热能、高蛋白、易消化的软食为宜。若病人进食后出现胸闷和呼吸困难症状，多因胸腔内胃膨胀压迫心肺所引起，预防方法是餐后2小时不能平卧；食物反流症状较重者，睡眠时应把枕头垫高，防止胃液反流至食道引起恶心和呕吐症状，并服用抑制胃酸分泌的药物。要戒烟酒，避免过烫及辛辣等刺激性食物。禁止进食带骨、刺等硬质食物，防止发生晚期吻合口瘘，质硬的药片或药丸，也应研碎后再服。长期胃造瘘者，应教会病人自我护理的方法。

　　2.结肠代食管术后，因结肠逆蠕动，病人口腔常嗅到粪臭气味，应向病人耐心解释，一般经半年后症状会逐步减轻，并指导其注意口腔卫生。

　　3.术后循序渐进的肩关节功能锻炼，避免长期制动造成肩关节僵硬和上肢肌肉萎缩。

　　4.定期复查，坚持后续放疗、化疗。

第二节 胃癌病人的护理

　　胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，胃癌多见于胃窦部，约占50%，高发年龄为40～60岁。

　　一、病因及分类

　　1.病因　尚未完全清楚。目前认为与胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉恶变有关；胃幽门螺杆菌也是重要因素之一；其他与环境、饮食及遗传因素有关。淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、骨。

　　2.分类

　　（1）胃癌大体类型分为：早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌：是指癌组织浸润仅限于黏膜或黏膜下层，不论其有无淋巴结转移。进展期胃癌：是癌组织已浸润肌层、浆膜层或浆膜层外组织。进展期胃癌按Borrmann分类分为4型：Ⅰ型即结节型；Ⅱ型指无浸润的溃疡型；Ⅲ型指有浸润的溃疡型；Ⅳ型即弥漫型。

　　（2）胃癌的组织类型：按世界卫生组织的分类法分为：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥未分化癌；⑦特殊类型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。

　　3.胃癌的转移途径　有直接浸润、淋巴转移、血行转移及腹腔种植转移。

　　二、临床表现

　　1.症状　早期无明显症状，半数病人较早出现上腹隐痛，一般服药后可暂时缓解。当胃窦梗阻时有恶心、呕吐宿食，贲门部癌可有进食梗阻感。少量出血时粪便隐血试验阳性。晚期病人出现恶病质。

　　2.体征　体检早期可仅有上腹部深压痛；晚期病人可扪及上腹部肿块。若出现肝脏等远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。

　　三、辅助检查

　　1.内镜检查　纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并做活检确定诊断。超声胃镜能观察到胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器的图像。

　　2.影像学检查

　　（1）X线钡餐检查：X线气钡双重对比检查可发现较小而表浅的病变。

　　（2）腹部超声：主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及淋巴结转移的情况。

　　（3）螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期。3.实验室检查粪便隐血试验常呈持续阳性。

　　四、治疗原则

　　早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术是首选的方法，辅以化疗、放疗及免疫治疗等以提高疗效。

　　1.手术治疗

　　（1）根治性手术：是整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结，并重建消化道。

　　（2）微创手术：包括胃镜下的胃黏膜病灶切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除，甚至是全胃切除。晚期癌肿浸润并广泛转移者，行姑息性切除术、胃空肠吻合术可以解除梗阻症状。

　　（3）姑息性切除术。

　　（4）短路手术。

　　2.化疗　是最主要的辅助治疗方法。

　　3.其他治疗　包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。

　　五、护理问题

　　1.焦虑或恐惧　与胃癌确诊、手术危险性、并发症的发生有关

　　2.营养失调：低于机体需要量与下列因素有关：①摄入食物不足，消化吸收不良；②肿瘤所致消耗性代谢；③消化道对化疗的反应；④禁饮食、呕吐等

　　3.舒适的改变　与顽固性呃逆、切口疼痛有关

　　4.潜在并发症　胃癌穿孔、出血、幽门梗阻、化疗副作用及手术后有关并发症。

　　六、护理措施

　　1.缓解病人的焦虑与恐惧　护士要主动与病人交谈，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法；并根据病人的个体情况进行有针对性的心理护理，以增强病人对手术治疗的信心。此外，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。

　　2.改善病人的营养状况

　　（1）术前营养支持：护士应根据病人的饮食和生活习惯，合理制定饮食。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；对不能进食者，应遵医嘱给予静脉输液，补充足够的热氮量，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况，提高其对手术的耐受性。

　　（2）术后营养支持的护理

　　1）肠外营养支持：术后需及时补充病人所需要的水、电解质和营养素，必要时输血清蛋白或全血，以改善病人的营养状况，促进切口的愈合。同时应详细记录24小时出入量，为合理输液提供依据。

　　2）早期肠内营养支持：术后早期经喂养管输注实施肠内营养支持，对改善病人的全身营养状况、维护肠道屏障结构和功能、促进肠功能早日恢复、增加机体的免疫功能、促进伤口和肠吻合口的愈合等都有益处。应根据病人的个体情况，合理制定营养支持方案。护理应注意：①喂养管的护理：妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压；保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20～30ml冲管，输液过程中每4小时冲管一次。②控制输入营养液的温度、浓度和速度：以接近体温为宜，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，导致腹痛、腹泻；温度过高则可能灼伤肠道黏膜，甚至可引起溃疡或出血；营养液浓度过高易诱发倾倒综合征。③并发症的观察：观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生。

　　3）饮食护理：肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔胃管后当日可少量饮水或米汤；第2日半量流质饮食。每次50～80ml；第3日进全量流食，每次100～150ml，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流质饮食，如稀饭；第10～14日可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多次，开始时每日5～6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次进食后需观察病人有无腹部不适。

　　3.采用有效措施，促进舒适感

　　（1）体位：全麻清醒前去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后，若血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛不适。

　　（2）保持有效的胃肠减压：减少胃内积气、积液。

　　（3）镇痛：对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。

　　（4）休息：为病人创造良好的休息环境，保证病人的休息和睡眠。

　　4.并发症的观察、预防和护理

　　（1）术后出血：包括胃和腹腔内出血。

　　1）病情观察：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化。

　　2）禁食和胃肠减压：胃肠减压的负压要适当，避免负压过大损伤胃黏膜。观察胃肠减压引流液的量和颜色。胃手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超100～300ml，以后胃液逐渐转清。若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕有术后出血，需及时报告医师处理。

　　3）加强对腹腔引流的观察：观察和记录腹腔引流液的量、颜色和性质；若术后持续从腹腔引流管引出大量新鲜性液体，应怀疑有腹腔内出血。须及时通知医生处理。

　　4）止血和输血：若病人术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。若经非手术疗法不能有效止血或出血量500ml／h，应积极完善术前准备，并做好相应的术后护理。

　　（2）感染

　　1）完善术前准备：术前良好的胃肠道和呼吸道准备，利于有效预防术后并发症。术前戒烟、进行有效咳嗽和深呼吸的训练。

　　2）体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐时发生误吸。清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于腹腔渗出液积聚于盆腔，一旦感染，便于引流。

　　3）口腔护理：减少细菌的繁殖。

　　4）保持腹腔引流通畅：放置引流的目的是及时引流腹腔内的渗血、渗液，避免腹腔内液体积聚继发感染和脓肿形成。护理时应注意：①妥善固定引流管；②保持引流通畅；③观察和记录引流液的量、颜色和性质；④严格无菌操作，每日更换引流袋。

　　5）术后早期活动。

　　（3）吻合口瘘和残端破裂

　　1）术前准备。

　　2）维持有效的胃肠减压，可防止胃肠道内积液、积气，减轻胃肠内压力。①妥善固定和防止滑脱；②保持通畅；③观察和记录引流液的量、颜色和性质。若胃管引流通畅，而引流胃液量逐渐减少，则是胃肠蠕动恢复的标志。

　　3）加强观察和记录：注意观察病人的生命体征和腹腔引流情况。

　　4）保护瘘口周围皮肤。

　　5）支持治疗的护理：根据医嘱补液，维持水、电解质和酸碱平衡。

　　6）合理使用抗菌药：遵医嘱合理使用抗菌药物。

　　（4）消化道梗阻：若病人出现恶心、呕吐、腹胀、甚至腹痛和停止肛门排便排气，应警惕消化道梗阻和残胃蠕动无力所致的胃排空障碍。护理时应根据医嘱予以：

　　1）禁食、胃肠减压，记录出入水量。

　　2）维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。

　　3）应用促胃动力药物，如多潘立酮等。

　　4）加强心理护理，减轻焦虑或抑郁。

　　5）非手术治疗无效时，做好术前准备。

　　（5）倾倒综合征

　　1）早期倾倒综合征：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少量多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；进餐时饮水喝汤；进餐后平卧10～20分钟。多数病人可缓解。

　　2）晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。

　　3）碱性反流性胃炎：对轻者，遵医嘱口服胃黏膜保护剂、胃动力药；对重者，准备手术。同时做好相应的心理护理。

　　4）营养相关问题：加强饮食调节，食用高蛋白、低脂食物，补充铁剂与足量维生素。

　　七、健康教育

　　1.向病人及家属讲解胃癌相关的防治知识，以增强病人和家属治疗疾病的信心。

　　2.对手术治疗的病人，讲解合理的饮食调理计划及注意的事项。讲解手术后并发症的表现及预防。

　　3.对化疗的病人，解释化疗的必要性、药物的副作用及预防，以及治疗期的注意事项。

　　4.嘱病人出院后定期检查，并接受医护人员的康复指导。注意休息和适当的体育活动。

第三节　原发性肝癌病人的护理 

　　原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于40～50岁年龄段，男女比例约为2：1。近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。

　　一、病因及分型

　　原发性肝癌的病因和发病机制迄今未明。可能与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等有密切相关。病毒性肝炎临床注意到肝癌病人常有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的病史。

　　原发性肝癌大体可分为结节型、巨块型和弥漫型三类。以结节型多见，多伴有肝硬化。按组织学类型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三类；我国以肝细胞型为主。

　　二、临床表现

　　早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状。

　　1.症状

　　（1）肝区疼痛：为最常见和最主要的症状，约半数以上病人以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。

　　（2）消化道和全身症状：常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗菌药治疗无效；早期，病人消瘦、乏力不明显；晚期，体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、水肿等恶病质表现。

　　2.体征　肝大，为中、晚期肝癌的主要临床体征。晚期病人可出现黄疸和腹水。

　　3.其他　可有癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症；如发生肺、骨、脑等肝外转移，还可呈现相应部位的临床症状。此外。病人还可出现肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等并发症。

　　三、辅助检查

　　1.实验室检查　甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。

　　2.影像学检查　B型超声检查：能发现直径为2～3cm或更小的病变，诊断正确率可达90%，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。

　　CT和MRI检查：可检出直径1.0cm左右的小肝癌，诊断符合率达90%以上。

　　3.肝穿刺活组织检查　多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义。

　　四、处理原则

　　1.手术治疗　肝切除术是目前治疗肝癌最有效的方法。主要术式有肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等。

　　2.手术不能切除的肝癌，可视病情单独或联合应用肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、冷冻、激光、微波、射频等方法，有一定疗效。

　　3.其他治疗　包括放疗、免疫治疗、基因治疗等。

　　五、护理问题

　　1.预感性悲哀　与担忧疾病预后和生存期限有关

　　2.疼痛　与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关

　　3.营养失调：低于机体需要量与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关

　　4.潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等

　　六、护理措施

　　1.加强心理支持　鼓励病人和家属说出有关对癌症诊断预后的感觉。解释各种治疗、护理知识。告知病人手术切除可使早期肝癌病人获得根治的机会；肝癌的综合治疗有可能使以前不能切除的大肝癌转变为可以手术治疗，使不治之症转变为可治之症，病人有望获得较长的生存时间。通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反应。

　　2.减轻或有效缓解疼痛　对肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者，应给予积极有效的镇痛，若病人有止痛泵则教会病人使用，并观察药物效果及不良反应。指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。术后48小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。

　　3.改善营养状况

　　（1）术前：原发性肝癌病人宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。

　　（2）术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。

　　4.并发症的预防和护理

　　（1）出血

　　1）术前：①改善凝血功能：术前3天给维生素K1肌肉注射，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。②癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症。告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救。少数出血可自行停止。

　　2）术后：手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此术后应注意预防和控制出血：①严密观察病情变化。②体位与活动：手术后病人若血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。③引流液的观察：手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100～300ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。应做好再次手术止血的准备。

　　（2）肝性脑病：病情观察；吸氧；避免肝性脑病的诱因；禁用肥皂水灌肠，便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。

　　（3）膈下积液及脓肿：膈下积液和脓肿是肝切除术后的一种严重并发症。术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如果继发感染则形成膈下脓肿。护理应注意：

　　1）保持引流通畅，对经胸手术放置胸腔引流管的病人，应按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。

　　2）加强观察：膈下积液及脓肿多发生在术后1周左右，若病人术后体温正常后再度升高，或术后体温持续不降，应疑有膈下积液或膈下脓肿。

　　3）脓肿引流的护理：若已形成膈下脓肿，应穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。

　　4）加强支持治疗和抗菌药的应用护理。

　　5.其他

　　（1）维持体液平衡的护理：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入水量，每天观察、记录体重及腹围变化。

　　（2）介入治疗的护理：密切观察生命体征和腹部体征，若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察病人的意识状态、黄疸程度，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝衰竭。

　　七、健康教育

　　1.注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高发区人群应定期体格检查，做AFP测定、B超检查，以期早期发现，及时诊断。

　　2.坚持后续治疗，应树立战胜疾病的信心。根据医嘱坚持化疗或其他治疗。

　　3.注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。

　　4.保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。

　　5.病人应注意休息，如体力许可，可做适当活动或参加部分工作。

　　6.自我观察和定期复查。嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状，必要时及时就诊，定期随访。

　　7.给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病。

第四节　胰腺癌病人的护理 

　　一、病因

　　胰腺癌是恶性度很高的消化系统肿瘤，在我国发病率有上升的趋势。40岁以上好发，男性多于女性。90%的病人在诊断后1年内死亡。胰腺癌好发于胰头部，常浸润累及胰周围器官或组织，早期即可发生淋巴转移。壶腹部癌包括胆总管末端、壶腹部和十二指肠乳头附近的肿瘤，胰头癌与壶腹部癌临床表现相似，治疗和护理也相同。

　　病因尚不清楚。吸烟被认为是胰腺癌的主要危险因素，香烟烟雾中的亚硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的危险性高于一般人群。

　　二、临床表现

　　本病无特异症状。最常见的有腹痛、黄疸和消瘦。

　　1.上腹痛和上腹饱胀不适　是最常见的首发症状。早期由于胰胆管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。少数病人呈剧痛。胰体部癌则以腹痛为主要症状，夜间较白天明显。晚期癌浸润神经丛，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位缓解疼痛。

　　2.黄疸　是胰头癌最主要的症状和体征。黄疸一般是进行性加重，可伴有瘙痒症。大便呈陶土色。

　　3.消化道症状　如食欲减退、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌瘤侵及十二指肠或胃，可出现上消化道梗阻或出血。

　　4.乏力和消瘦　患病初期即有乏力、消瘦、体重下降。是由于饮食减少、消化不良、休息、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。

　　三、辅助检查

　　1.实验室检查　可有血淀粉酶、空腹血糖增高；血清碱性磷酸酶（AKP）增高；血清胆红素进行性增高，以直接胆红素升高为主，常提示胆道有部分梗阻，需进一步检查肿瘤存在的可能性。

　　2.影像学检查

　　（1）B超：胰腺及壶腹部有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在2cm以上的癌肿。内镜超声检查（EUS）能发现直径在1cm以下的癌肿。

　　（2）CT：是检查胰腺疾病可靠的方法，能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况，以判断肿瘤切除的可能性。增强CT扫描帮助意义更大，能发现直径在2cm左右的胰腺癌。

　　（3）磁共振胆胰管成像（MRCP）：能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度，且具有无创性、成像、定位准确的特点，也是可靠的诊断手段。

　　（4）ERCP：可了解十二指肠乳头部及胰管和胆管情况，了解阻塞受压部位和性质。

　　四、治疗原则

　　早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是胰头癌治疗的有效方法。

　　1.手术治疗　胰腺癌未有远处转移者，应争取手术切除。手术术式是胰头十二指肠切除术（Whipple术），即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段。切除后再将胆、胰、胃与空肠重建，重建有不同方式。对肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者，可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合，此种手术称扩大切除术。为防止术后残胰复发癌，可行全胰切除术。为达到根治目的，手术同时要将所属淋巴结清除。

　　2.辅助治疗　化学治疗、免疫疗法、放疗、维生素、中药等。

　　五、护理问题

　　1.焦虑或恐惧　与担心预后等因素有关

　　2.不舒适：疼痛与癌症浸润、扩散有关

　　3.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗等有关

　　4.术后潜在并发症：术后出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口或腹腔感染等

　　六、护理措施

　　（一）手术前护理

　　1.改善营养状况　供给高蛋白、高糖饮食，应大量补充维生素。口服胰酶制剂和胆盐。必要时采取鼻饲营养支持或肠外营养支持。临床发现病人体重每减少5kg左右，手术并发症会成倍增加，手术死亡率升高。

　　2.PTCD的护理　PTCD能有效缓解黄疸程度，改善手术前肝功情况。要妥善固定导管，始终保持通畅引流。一般置管2周为宜，对有胆道感染者可适当延长引流日期，待炎症控制后考虑手术安排。

　　3.积极采取保肝措施 至少在手术前1周执行保肝措施，手术前要使得凝血酶原时间正常。维生素K1、K2为脂溶性，口服不易吸收，经肌肉注射补充；维生素K3、K4是水溶性的，不需胆盐溶解即能被肠道吸收，故可口服补充，但K3与K4作用较弱。

　　4.控制糖尿病　据统计，34%的胰腺癌病人手术前合并糖尿病。遵医嘱用胰岛素控制血糖。

　　5.预防感染　遵医嘱手术前1天开始使用抗生素。有PTCD者，手术前2～3日即可用药。必要时手术前3天口服肠道抗生素，手术前1天清洁灌肠。

　　6.皮肤护理　黄疸致皮肤瘙痒者，指导病人涂抹止痒药物，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效的止痛护理。

　　7.术前准备　手术前安置胃管。

　　8.心理护理　做好病人和家属的心理工作。

　　（二）手术后护理

　　1.密切观察　术后监测体温、呼吸、脉搏、血压2～3天；监测尿量、血常规、肝、肾功情况，注意意识和黄疸的变化。据观察，切除胰腺的70%，胰腺的内分泌功能就会明显下降，故对全胰切除或胰大部分切除者，需监测血糖、尿糖和酮体变化。

　　2.补液治疗　静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡。继续保肝和营养支持，充分补给热量、氨基酸、维生素等营养素。根据需要适时补给全血、血浆或清蛋白等。

　　3.预防感染　遵医嘱继续使用抗生素。

　　4.引流护理　了解各种引流导管的引流部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管的引流、腹腔的引流等。观察与记录每日引流量和引流液的色泽、性质，警惕胰瘘或胆瘘的发生。腹腔引流一般需放置5～7天，胃肠减压一般留至胃肠蠕动恢复；胆管引流需2周左右；胰管引流在2～3周后可拔除。

　　5.预防并发症　手术后可能有各种并发症发生，如消化道出血（吻合口出血、应激性溃疡）、腹腔内出血、切口感染或裂开、腹腔感染、胰瘘或胆瘘、脂肪痢、继发性糖尿病等，根据具体情况，配合治疗工作，拟定相应护理计划。

　　七、健康教育

　　1.40岁以上，近期出现持续性上腹痛、闷胀、食欲减退、消瘦，应及时去医院就诊。

　　2.病人出院后如出现消化功能不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后剩余胰腺功能不足，适当应用胰酶可减轻症状。

　　3.鼓励病人吃高蛋白、高糖、低脂及富含脂溶性维生素的饮食。

　　4.嘱病人按期检测血糖、尿糖，出现异常时及时药物治疗。

　　5.每3～6个月复查1次，如出现发热、进行性消瘦、乏力、贫血等应及时诊断与处理。

　　6.避免暴饮暴食，戒烟酒。

第五节　大肠癌病人的护理

　　大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。好发于40～60岁。在我国以直肠癌最为多见，乙状结肠癌次之。

　　一、病因

　　大肠癌的确切发病原因目前尚不清楚。根据流行病学调查和临床观察结果认为，大肠癌的发生与个人生活史、既往疾病史及家族遗传史等因素有关。

　　1.个人饮食及生活习惯　长期高脂、高动物蛋白食物能使粪便中的甲基胆蒽物质增多，甲基胆蒽可诱发大肠癌。少纤维食品使粪便通过肠道速度减慢，使致癌物质与肠黏膜接触时间延长，增加致癌作用。缺少适度体力活动者也易患大肠癌。

　　2.癌前病变　大肠慢性炎症性疾病史，如溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病等，已被列为癌前疾病。慢性炎症使肠黏膜处于反复破坏和修复状态而癌变。结肠血吸虫病肉芽肿亦使肠黏膜反复破坏与修复。癌前疾病史——家族性肠息肉病发生癌变的几率是正常人的5倍；大肠腺瘤尤其是绒毛状腺瘤发生癌变的几率较高。

　　3.遗传因素　流行病学调查发现，有为数不少的大肠癌家族，说明大肠癌与遗传因素关系密切，抑癌基因突变和遗传不稳定性使其成为大肠癌的易感人群。大肠癌转移途径：①直接浸润；②淋巴转移：是大肠癌主要的转移途径；③血行转移；④种植转移。

　　二、临床表现

　　大肠癌病人早期多无症状或症状轻微，易被忽视。随着病程的发展与病灶的增大，可产生一系列症状。

　　1.结肠癌　由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别，一般右侧结肠癌以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以慢性肠梗阻、便秘、腹泻、血便等症状为显著。

　　（1）排便习惯和粪便性状改变：最早出现的症状，多表现为排便次数增多、腹泻、便秘、粪便带脓血或粘液等。

　　（2）腹痛：腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感，晚期合并肠梗阻时则表现为腹痛加重或出现阵发性绞痛。

　　（3）腹部肿块：腹部可扪及肿块，质地坚硬，呈结节状。肿块固定，且有明显的压痛。应注意，有时触及的肿块是梗阻近侧肠腔内的积粪。

　　（4）肠梗阻：晚期可发生慢性不全性结肠梗阻。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先表现。

　　（5）全身症状：由于癌肿溃烂、慢性失血、感染、毒素吸收等原因，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可出现肝肿大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。一般右侧结肠癌以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以慢性肠梗阻、便秘、腹泻、血便等症状为显著。

　　2.直肠癌　早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。当病程发展并伴感染时，才出现显著症状。

　　（1）直肠刺激症状：癌肿溃烂或感染时，病人可出现直肠刺激症状等表现，如便意频繁及排便习惯改变，肛门坠胀、里急后重、排便不尽感，粪便表面带血及粘液，甚至脓血便等。晚期有下腹痛。

　　（2）粘液血便：癌肿侵犯肠管致狭窄时，可出现粪便变形、变细。当造成肠腔部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻的表现。

　　（3）相关症状：癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿等；侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛；晚期病人出现肝转移时，可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿、恶病质等表现。

　　三、辅助检查

　　1.直肠指检　是直肠癌的首选检查方法。在我国75%以上的直肠癌病人经直肠指检可触及肿瘤，直肠指检可了解癌肿的部位、大小、范围、距肛缘的距离、固定程度以及与周围组织的关系等。

　　2.实验室检查

　　（1）大便潜血试验：粪便隐血检查可作为大规模普查时或对高危人群作为大肠癌的初筛手段，阳性者再做进一步检查。

　　（2）血液检查：癌胚抗原测定对大肠癌的诊断、监测复发有一定价值。

　　3.影像学检查

　　（1）钡剂灌肠X线检查：是结肠癌的重要检查方法，能判断结肠癌的位置，并能了解有无多发性癌及结直肠息肉病等。

　　（2）B型超声波检查：普通B型超声波检查能显示腹部肿块、淋巴转移或肝转移等情况，大肠癌病人应常规进行B型超声波检查。

　　（3）CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，是手术前常用的检查方法。腹部CT扫描可帮助判断有无肝转移等。

　　4.内镜检查　可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄的程度等，并可取活组织做病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。

　　四、治疗原则

　　大肠癌的治疗是以手术切除为主的综合治疗。

　　1.手术治疗

　　（1）结肠癌根治性手术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。

　　1）右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。

　　2）横结肠切除术：适用于横结肠癌。

　　3）左半结肠切除术：适用于横结肠脾曲、降结肠癌。

　　4）乙状结肠癌的根治切除术：适用于乙状结肠癌。

　　（2）直肠癌根治术：切除的范围应包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的部分或全部、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。

　　1）局部切除：适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。

　　2）腹会阴部联合直肠癌根治术（Miles手术）：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌。不保留肛门。

　　3）经腹直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）：是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。保留正常肛门。

　　4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术，或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。

　　5）姑息性手术：晚期直肠癌病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。

　　6）其他手术：直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱切除时称全盆腔清扫。

　　2.化学治疗可作为大肠癌根治性手术的辅助治疗，提高5年生存率。

　　3.放射治疗可作为直肠癌手术切除的辅助疗法，有提高疗效的作用，手术前放疗可以提高手术切除率、降低病人的手术后复发率；手术后放疗仅适用于直肠癌晚期病人、手术未达到根治或手术后局部复发的病人。

　　4.其他治疗可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等局部治疗或放置金属支架，以改善症状；中医药治疗可配合化疗、放疗或手术后治疗，以减轻毒副作用；基因治疗、导向治疗、免疫治疗等，其疗效尚待评价。

　　五、护理问题

　　1.焦虑或恐惧与下列因素有关：①畏惧癌症；②对手术及预后的担忧；③手术后的生活、工作受到影响

　　2.营养失调：低于机体需要量与癌症的消耗及手术创伤、饮食控制等因素有关

　　3.有皮肤完整性受损的危险与粪便刺激造瘘口周围皮肤有关

　　4.知识缺乏：缺乏有关手术前肠道准备及结肠造口的护理知识等

　　5.自我形象紊乱与结肠造口、排便方式改变有关

　　6.社交障碍与排便方式改变、存在异味及担心亲戚朋友产生反感有关

　　7.手术后潜在并发症：腹腔、盆腔或切口感染，尿潴留及泌尿系感染，肠吻合口瘘，造瘘口出血、坏死、狭窄、脱出或回缩，排便失禁等

　　六、护理措施

　　（一）手术前护理

　　1.心理护理　关心病人，根据病情做好安慰、解释工作。与病人及其亲属讨论他们关心的问题，给予心理支持。指导亲属对病人应多关心、多鼓励。对需作结肠造口的病人，要让病人了解手术后对消化功能并无影响，并解释造口的部位，以及有关护理知识。说明结肠造口虽然会给生活带来不便，但自我处理得当，仍能正常生活，必要时可安排同类疾病手术成功的病人与其交谈。寻求可能的社会支持，以帮助病人增强治疗疾病的信心。争取在手术前短期内使病人从身体上和心理上做好适应社会交往或公共场所活动的心理准备。

　　2.加强营养支持　给予病人高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣饮食。必要时可少量多次输血，以纠正贫血和低蛋白血症。出现肠梗阻的病人有明显脱水时，应及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，提高机体对手术的耐受力。

　　3.肠道准备　手术前清洁肠道，使结肠排空，尽量减少肠腔内细菌数量。此项工作是为了减少手术中污染，防止手术后腹胀和切口感染，有利于吻合口愈合，是大肠癌手术前护理的重点。一般通过控制饮食、口服肠道抗菌药物及泻剂、多次灌肠等方法来完成。

　　（1）传统肠道准备法：手术前3日进少渣半流质饮食，手术前2日起进流质饮食，以减少粪便的产生，有利于肠道清洁；手术前3日口服肠道抗菌药物，如庆大霉素及甲硝唑等，抑制肠道细菌；由于控制饮食及服用肠道抗菌药物，使维生素K的合成及吸收减少，故应于手术前3日开始口服或肌肉注射维生素K；手术前1日10时左右口服1次缓泻剂，如液状石蜡或蓖麻油20～30ml，或硫酸镁15～20g，以排出肠道内积存的粪便；手术前2日晚用1%～2%肥皂水灌肠1次，手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠，灌肠时，宜选用粗细合适的橡胶肛管，轻柔插入，禁用高压灌肠，以防刺激肿瘤导致癌细胞扩散；若病人有慢性肠梗阻症状，应适当延长肠道准备的时间。目前有人主张直肠癌手术前不灌肠而只服泻剂。

　　（2）全肠道灌洗法：为免除灌肠造成癌细胞扩散的可能，可选用全肠道灌洗法。于手术前12～14小时开始口服37℃左右等渗平衡电解质溶液（用氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾配制，也可加入抗菌药物），引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道的目的。一般灌洗全过程需3～4小时，灌洗液量不少于6000ml。对年老体弱、心肾等重要器官功能障碍和肠梗阻的病人不宜选用。

　　（3）口服甘露醇肠道准备法：该法较简便，病人于手术前1日午餐后0.5～2小时内口服5%～10%的甘露醇1500ml左右，因甘露醇为高渗性溶液，口服后可保留肠腔水分不被吸收，并能促进肠蠕动，产生有效腹泻，达到清洁肠道的效果。本法不需服用泻剂和灌肠，也基本不改变病人饮食，对病人影响较小。但因甘露醇在肠道内可被细菌酵解，产生易爆气体，手术中使用电刀时应予注意。对年老体弱、心肾功能不全者禁用。

　　4.坐浴及阴道冲洗　直肠癌病人手术前2日每晚用1：5000高锰酸钾溶液坐浴；女性直肠癌病人遵医嘱于手术前3日每晚冲洗阴道，以备手术中切除子宫及阴道。

　　5.术晨准备　手术日晨放置胃管和留置导尿管。手术前常规放置胃管，有肠梗阻症状的病人应及早放置胃管，减轻腹胀；留置导尿管可排空膀胱，预防手术时损伤膀胱，并可预防手术后尿潴留。直肠癌根治术后导尿管留置时间较长，应放置气囊（Foley）导尿管以防滑出。

　　6.其他　协助医师做好手术前各项检查；常规准备手术中使用的抗肿瘤药物。

　　（二）手术后护理

　　1.严密观察病情　每半小时观察病人的意识并测量血压、脉搏、呼吸1次，做好记录。病情稳定后，酌情延长间隔时间。

　　2.体位　病情平稳时，宜改为半卧位，以利引流。

　　3.饮食　禁饮食，持续胃肠减压，通过静脉补充水、电解质及营养。准确记录24小时出入水量，防止体液失衡。手术后2～3日肠蠕动恢复、肛门或人工肛门排气后可拔除胃管，止胃肠减压，进流质饮食。给流质后无不良反应，可逐步改为半流质饮食，手术后2周左右可进普食。食物以高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣食物为主。

　　4.引流管及局部伤口护理　大肠癌根治术后常放置腹腔引流管，直肠癌根治术后常规放置骶前引流管，并予负压吸引。要保持腹腔及骶前引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，防止渗血、渗液潴留于残腔；密切观察并记录引流液的色、质、量等，一般骶前引流管放置5～7日，当引流管引流量少、色清时，方可拔除。密切观察引流管刺口处伤口情况，注意有无红肿、压痛等感染现象，保持敷料干燥、清洁，如敷料湿透时，应及时更换。

　　5.留置导尿管护理　直肠癌根治术后，导尿管一般放置1～2周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压，观察尿液情况，并详细记录；做好导尿管护理，每日冲洗膀胱1次，尿道口护理2次，防止泌尿系感染；拔管前先试行夹管，每4～6小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。

　　6.排便护理　大肠癌手术后尤其是Dixon手术后病人，可出现排便次数增多或排便失禁，应指导病人调整饮食；进行肛门括约肌舒缩练习；便后清洁肛门，并在肛周皮肤涂抹氧化锌软膏以保护肛周皮肤。

　　7.结肠造口护理　造口护理是手术后护理的重点。

　　（1）造口局部护理：用凡士林或0.9%氯化钠溶液纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。注意造口肠管有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等因素造成回缩、出血、坏死。手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造口狭窄。注意病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状，若病人进食后3～4日未排便，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口作低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。

　　（2）保护腹壁切口：手术后2～3日肠功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位，并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染；及时清除流出的粪液，造口周围皮肤涂氧化锌软膏，以防粪液刺激造成皮肤炎症及糜烂。

　　（3）正确使用造口袋（肛袋）：病人起床活动时，协助病人佩戴造口袋。应选择袋口合适的造口袋，袋口对准造口并与皮肤贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋；当造口袋的三分之一容量被排泄物充满时，须及时更换，每次更换新袋前先用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏，同时注意造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象；病人可备3～4个造口袋用于更换，使用过的造口袋可用中性洗涤剂和清水洗净，用0.1%氯己定溶液浸泡30分钟，擦干、晾干备用，也可使用一次性造口袋。

　　（4）饮食指导：注意饮食卫生，避免食物中毒等原因引起腹泻；避免食用产气性食物、有刺激性食物或易引起便秘的食物，鼓励病人多吃新鲜蔬菜、水果。

　　（5）结肠造口术后的心理护理：首先应注意病人是否出现否认、抑郁或愤怒的情绪反应，鼓励病人及亲属说出对造口的感觉和接受程度，针对不同原因采取相应的教育措施，使病人能正视并接受造口的存在；鼓励亲属参与病人对造口的护理，与病人及亲属共同讨论有关造口自我护理的注意事项，指导处理步骤，协助病人逐步获得护理造口的能力；当病人达到预定目标时，应给予适当的鼓励；鼓励病人逐渐适应造口并恢复正常生活，参加适量的运动和社交活动。

　　8.并发症的防治　手术并发症的观察和护理病情观察中，要注意手术后各种并发症的发生。

　　（1）切口感染及裂开：观察病人体温变化及局部切口情况，保持切口清洁、干燥，及时更换敷料。加强支持，促进伤口愈合。Miles手术后病人，下肢外展适当，以免造成会阴部切口裂开；会阴部可于骶前引流管拔除后，开始用温热的1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次；手术后常规使用抗生素预防感染。

　　（2）吻合口瘘：结肠癌切除术后或直肠癌Dixon手术后可能发生吻合口瘘。多因手术前肠道准备不充分、低蛋白血症及手术造成局部血供差等所致。常发生于手术后1周左右。应注意观察病人有无腹膜炎的表现，有无腹腔内或盆腔内脓肿的表现，有无从切口渗出或引流管引流出稀粪样肠内容物等。对有大肠吻合口的手术后病人，手术后7～10日内严禁灌肠，以免影响吻合口的愈合。若发生瘘，应保持充分、有效的引流，若引流不畅，必要时可手术重新安置引流管；使用有效抗生素控制感染；给予TPN以加强营养支持。若瘘口大、渗漏粪液较多，伴有腹膜炎或盆腔脓肿者，则必须再次手术，做瘘口近侧结肠造口或将瘘口肠段外置，以转流粪便，同时手术中作腹腔清理，清除残留粪便以加速愈合。

　　七、健康教育

　　（一）防癌教育

　　告知病人合理搭配膳食营养，避免高脂肪、高动物蛋白饮食，多食新鲜蔬菜与水果；积极预防和治疗血吸虫病及大肠癌的癌前期疾病，如大肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病等；积极参加防癌普查工作，40岁以上成人每年应作一次直肠指检；对近期内出现腹泻、便秘或腹泻与便秘交替、粪便带脓血或粘液，持续性腹部隐痛或腹胀不适，原因不明的贫血、乏力或体重减轻以及腹部扪及肿块等，应及时到医院进行有关检查；对有家族史及癌前期疾病者，应进行筛选性及诊断性检查，如粪便隐血检查、钡剂灌肠X线检查、CEA或内镜检查等；由于大肠癌常被误诊为慢性痢疾、痔、慢性结肠炎等，故对这些疾病应保持高度的警惕性。

　　（二）手术前教育

　　手术前应向病人说明肠道准备的目的，解释肠道准备的方法，以取得病人的配合；对手术前留置导尿管、胃管及其他诊疗和护理措施的重要性亦应向病人及亲属解释清楚，以取得合作。

　　（三）手术后教育

　　1.教会病人人工肛门的护理　介绍结肠造口的护理方法和护理用品，目前自然排便法采用的造口袋可分为一件式和两件式。指导病人用适量温水（约500～1000ml）经导管灌入造口内，定时结肠造口灌洗以训练有规律的肠道蠕动，从而养成类似于正常人的排便习惯。当病人的粪便成形或养成排便规律后，可不戴造口袋，用清洁敷料覆盖结肠造口即可。

　　2.出院后造口护理　每1～2周扩张造口1次，持续2～3个月。若发现造口狭窄，排便困难时，应及时到医院检查处理。

　　3.饮食护理合理安排饮食，应摄入产气少、易消化的少渣食物，忌生冷、辛辣等刺激性食物，避免饮用碳酸饮料；饮食必须清洁卫生，积极预防腹泻或便秘。腹泻时可用收敛性药物，便秘时可自行扩肛或灌肠。

　　4.社交护理　参加适量活动，保持心情舒畅。平时可融入正常人的生活和社交。可建议造口病人出院后组织或参与造口病人协会，相互学习，交流彼此的经验和体会，学习新的控制排便方式，获得自信。

　　5.出院随访　定期随访，一般在手术后每3～6个月复查l次。继续化疗的病人要定期检查血常规，尤其是白细胞和血小板计数。

第六节　肾癌病人的护理

　　肾癌通常指肾细胞癌，也称肾癌，高发年龄为50～60岁，占原发性肾肿瘤的85%。

　　一、病因

　　肾细胞癌的病因不清。目前认为与环境接触、职业暴露、染色体畸形、抑癌细胞基因缺失等有关。目前研究显示，吸烟是唯一的危险因素。此外，接触石棉、皮革制品也与肾细胞癌发病有关。遗传在肾细胞癌发病中也有重要作用。

　　二、临床表现

　　1.血尿　肾癌最早出现的症状，因表现为无痛间歇性肉眼血尿或有的只是镜下血尿，故不易引起病人及家属的重视，易延误治疗或漏诊。肾癌出血堵塞输尿管可产生肾绞痛。

　　2.肿块　肿瘤较大时可在腹部或腰部发现肿块，质坚硬。

　　3.腰痛　多为钝痛或隐痛。肿瘤侵犯周围脏器和腰大肌时疼痛较重且为持续性。

　　4.肾外表现　低热、高血压、红细胞沉降率较正常人快、贫血、精索静脉曲张且平卧位不消失。

　　三、辅助检查

　　1.B型超声检查　简单易行，能鉴别肾实质性肿块与囊性病变。有些无症状的肾癌，往往在常规体检时被超声扫描发现。

　　2.X线检查　平片可见肾外形增大、不规则，偶有钙化影。造影可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压而有不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。

　　3.CT、MRI、肾动脉造影　有助于早期诊断和鉴别肾实质内肿瘤的性质、肾囊肿等。

　　四、治疗原则

　　以手术为主，手术方法包括：部分肾切除术、根治性肾切除术。肾癌直径小于3cm，可以行保留肾组织的局部切除术。如瘤体较大，可在手术前1天先行肾动脉栓塞治疗，使瘤体缩小，减少术中出血，提高肿瘤的切除率和手术的安全性。

　　五、护理问题

　　1.疼痛　与肾癌的生长刺激或压迫有关

　　2.营养失调：低于机体需要量　与营养物质摄入不足有关

　　3.焦虑　与担心血尿失血过多、疾病的预后有关

　　4.躯体移动障碍　与术后卧床、输液和留置引流管有关

　　六、护理措施

　　1.术前护理

　　（1）心理护理：消除紧张悲观情绪，树立治疗信心。

　　（2）注意引起低热原因的鉴别与观察。

　　（3）注意病人尿液颜色的变化。

　　（4）注意病人疼痛性质的观察，有无突然肾绞痛及腰部持续疼痛的发生。

　　（5）如肿瘤过大，协助做好肾动脉栓塞术及肾动脉插管化疗的护理。

　　（6）对贫血病人保证营养的摄入，遵医嘱给予输血等支持治疗。

　　2.术后护理

　　（1）观察生命体征：较大肾肿瘤行肾癌根治性切除术后，由于手术切除了肾脏、肾上腺、肾周围脂肪及肾门淋巴结，故手术创面大，渗血可能较多。因此应严密观察生命体征、出血倾向，保证输血、输液通畅。

　　（2）做好伤口引流管的观察和护理。

　　（3）根治性肾切除术病人术后麻醉期已过、血压平稳，可取半卧位。肾部分切除的病人应卧床1～2周，以防出血。

　　（4）监测肾功能，准确记录24小时尿量。

　　（5）注意观察病人有无憋气、呼吸困难等症状，以及早发现有无胸膜破裂的症状，发现异常及时通知医生。

　　（6）术后禁食，待肠功能恢复后可进食，需加强营养，增强机体抵抗力。

　　（7）适当应用镇静剂，减轻疼痛，利于活动及有效咳嗽和排痰。

　　七、健康教育

　　1.注意尿液颜色的变化，如有血尿出现，及早到医院就诊。

　　2.嘱病人慎用对肾功能有损害的药物，保护健侧肾功能。

　　3.告知病人复查的意义，遵医嘱定期复查。定期复查胸部X线，可及早发现肺部转移灶。

　　4.指导病人定时进行生物治疗及免疫治疗。

第七节　膀胱癌病人的护理

　　膀胱癌是最常见的泌尿系统肿瘤，好发于50～70岁，男性多于女性。

　　一、病因

　　研究发现，在染料、橡胶、塑料、油漆等工业或生活中长期接触苯胺类化学物质，容易诱发膀胱癌。膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿结石、色氨酸和菸酸代谢异常也可能是膀胱癌的诱因。吸烟也是膀胱癌重要的致癌因素。

　　二、临床表现

　　膀胱癌病理以细胞分化和浸润程度最重要。组织类型中上皮性肿瘤占95%以上。分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，低度恶性；Ⅲ级分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化程度居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。生长方式可分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。淋巴转移常见，晚期血行转移到肝、肺、骨和皮肤等处。

　　1.血尿　为膀胱肿瘤最常见和最早出现的症状，多数为全程无痛肉眼血尿，偶见终末或镜下血尿，血尿间歇出现，量多少不一。出血可自行停止，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。

　　2.尿频、尿痛属晚期症状。

　　3.排尿困难和尿潴留发生于肿瘤较大或堵塞膀胱出口时。

　　4.其他肿瘤浸润输尿管口可引起肾积水。晚期有贫血、水肿、腹部肿块等表现。

　　三、辅助检查

　　1.影像学检查

　　（1）B型超声检查：可发现直径0.5cm以上的膀胱肿瘤。

　　（2）X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，膀胱造影可见充盈缺损。

　　（3）CT、MRI：可了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶。

　　2.实验室检查　尿脱落细胞检查可找到肿瘤细胞，但分化良好者不易检出。

　　3.内镜检查　膀胱镜检查是最重要的检查手段，能直接观察肿瘤位置、大小、数目、形态、浸润范围等，并可取活组织检查。

　　四、治疗原则

　　以手术治疗为主的综合治疗。原则上单发、表浅、较小的肿瘤可采取保留膀胱的手术；较大、多发、反复复发及三角区肿瘤，应行膀胱全切术。凡保留膀胱的手术治疗，术后需要进行膀胱内药物灌注治疗，以预防或推迟肿瘤复发。

　　五、护理问题

　　1.焦虑／恐惧　与担心术后排尿方式改变有关

　　2.排尿异常　与术后膀胱造瘘（留置引流管）有关

　　3.知识缺乏　与缺乏膀胱癌的治疗、护理方面的知识有关

　　4.疼痛　与手术所致的组织损伤有关

　　5.自我形象紊乱　与膀胱癌手术后所致尿流改道有关

　　六、护理措施

　　1.术前护理

　　（1）心理护理：病人可表现为对癌症的否认，对预后的恐惧及不接受尿流改道，应根据病人的具体情况，做耐心的心理疏导，以消除其恐惧、焦虑、绝望的心理。

　　（2）观察血尿程度：血尿程度与肿瘤程度并不一定成正比，应每日观察尿的颜色、性状，病程长、体质差、晚期肿瘤出现明显血尿者，应卧床休息，做好记录。

　　（3）观察有无膀胱刺激症状：出现时说明膀胱肿瘤瘤体较大或为数较多，或肿瘤侵入较深。

　　（4）饮食：嘱病人食用高蛋白、易消化、营养丰富的食品，以纠正贫血，改善全身营养状况。多饮水可稀释尿液，以免血块引起尿路堵塞。

　　（5）行膀胱全切肠道代膀胱术的病人，按肠切除术前准备。

　　2.术后护理

　　（1）观察生命体征：膀胱癌全切除术后，由于手术创面大，渗血可能较多。因此应严密观察生命体征，保证输血、输液通畅。早期发现休克的症状和体征，及时进行治疗和护理。

　　（2）膀胱肿瘤电切术后常规冲洗1～3天，应密切观察膀胱冲洗引流液的颜色，根据引流液颜色的变化，及时调整冲洗速度，防止血块堵塞尿管，确保尿管通畅，防止气囊破裂。停止膀胱冲洗后应指导病人多饮水，起到自家冲洗的作用。

　　（3）膀胱肿瘤电切术后6小时，病人即可进食，以营养丰富、粗纤维饮食为主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。

　　（4）膀胱全切术后应持续胃肠减压，密切观察胃液的性质、颜色、量，并做好记录。待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水、米汤开始，逐渐过渡到流食、半流食，直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。

　　（5）回肠膀胱术后，应密切观察造瘘口的大小、形状、颜色，刚手术后正常造瘘口肿胀、鲜红、潮湿，如果灰暗且发绀，则可能是由于血液供应受阻碍造成的，需立即通知医生。保持伤口、造瘘口部位敷料清洁干燥。通常在造瘘口肿胀消退后，约手术后第7天即可测量造瘘口的大小，但在6～8周内造瘘口仍会持续地收缩。尿液颜色由血性逐渐变清澈，伴有粘性分泌物，这是尿液刺激肠黏膜所引起的正常现象。

　　（6）预防感染：定时测体温及血白细胞变化，观察有无感染发生。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，定时翻身、叩背、咳痰，若痰液粘稠，给予雾化吸入，适当活动等措施可预防感染发生。

　　（7）引流管的护理

　　1）各种引流管，应贴标签分别记录引流情况，保持引流通畅。回肠膀胱或可控膀胱因肠黏膜分泌粘液，易堵塞引流管，注意及时挤压将粘液排出，有贮尿囊者可用生理盐水每4小时冲洗1次。

　　2）拔管时间：回肠膀胱术后10～12天拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩戴皮肤造口袋；可控膀胱术后8～10天拔除肾盂输尿管引流管，12～14天拔除贮尿囊引流管，2～3周拔除输出道引流管，训练自行排尿。

　　七、健康教育

　　1.术后适当锻炼，加强营养，增强体质。

　　2.禁止吸烟，对密切接触致癌物质者加强劳动保护，可能会防止或减少膀胱肿瘤的发生。

　　3.用药指导。若病情允许，术后半个月行放疗和化疗。膀胱保留术后病人能憋尿者，即行膀胱灌注化疗治疗，是预防或推迟肿瘤复发的措施。每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持续两年。灌注时插导尿管，排空膀胱中的尿液，以蒸馏水或等渗盐水稀释的药液灌入膀胱后平、俯、左、右侧卧位，每15分钟轮换体位1次，共2小时。

　　4.定期复查

　　（1）浸润性膀胱癌术后定期复查肝、肾、肺等脏器功能，及早发现转移病灶。

　　（2）放疗、化疗期间，定期查血、尿常规，一旦出现骨髓抑制，应暂停治疗。

　　（3）任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随访，须定期复查膀胱镜，术后第一年应每3个月做膀胱镜一次，1年无复发者酌情延长复查时间。应反复强调复查的重要性，并说服病人主动配合。

　　5.自我护理　尿流改道术后腹部佩戴集尿袋者，应指导病人正确地使用集尿袋，学会自我护理，避免集尿袋的边缘压迫造口，保持清洁，定时更换尿袋。可控膀胱术后，开始每2～3小时导尿1次，逐渐延长间隔时间至每3～4小时1次，导尿时要注意保持清洁，定期用生理盐水或开水冲洗贮尿囊，清除粘液及沉淀物，若无残余尿，很少发生上行感染。

第八节　宫颈癌病人的护理

　　宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。宫颈癌以鳞状细胞癌最为多见，其次为腺癌和鳞腺癌。子宫颈癌病变多发生在宫颈外口的原始鳞柱交接部与生理性鳞柱交接部间所形成的移行带区。子宫颈癌的癌前病变称为宫颈上皮内瘤样变，其中包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。子宫颈癌有较长的癌前病变阶段，宫颈细胞学检查可使子宫颈癌得到早期诊断，早期治疗。

　　一、病因

　　宫颈癌病因目前尚未完全明确，国内外大量临床和流行病学资料表明，早年性生活、早育、多产、宫颈慢性炎症以及有性乱史者发病率明显增高；此外宫颈癌的发病还与经济状况、种族和地理因素有关；近年来大量的研究表明，人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌发生的主要危险因素。只有高危型HPV感染，同时在吸烟、长时间口服避孕药、激素、性传播性疾病等其他辅助因素的影响和协同下才有可能发生宫颈癌。

　　二、临床表现

　　（一）症状

　　1.接触性出血　早期表现为同房后出血或双合诊检查后出血，以后可出现月经间期出血或绝经后出血，晚期出血量可增多，甚至癌肿破坏大血管造成大出血。

　　2.排液　多发生在阴道出血后，早期量少，呈白色或淡黄色，随肿瘤组织的破溃可产生浆液性的分泌物；晚期可出现脓性分泌物或米汤样恶臭排液。

　　3.疼痛　为晚期的症状，由于侵犯宫旁组织和神经，可出现严重持续性腰骶部或坐骨神经痛。病灶压迫输尿管或直肠，可出现尿频、尿急、肛门坠胀等。

　　4.晚期由于病变广泛，可因静脉、淋巴回流受阻致输尿管积水、尿毒症。长期疾病消耗可出现恶病质。

　　（二）体征

　　早期无明显症状，随着宫颈癌的生长发展，宫颈局部可出现以下4种体征：

　　（1）外生型：宫颈表面有息肉样或乳头样赘生物向外生长，形成菜花状；

　　（2）内生型：宫颈肥大、质硬，表面光滑或有轻度溃疡，宫颈段膨大如桶状；

　　（3）溃疡型：癌组织脱落出现凹陷性溃疡或如火山口样空洞；

　　（4）颈管型：病灶隐蔽在宫颈管，是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管，病灶浸润阴道壁时可形成冰冻骨盆。

　　三、辅助检查

　　1.宫颈脱落细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法。

　　2.宫颈和宫颈管活体组织检查是确定宫颈癌前病变和宫颈癌的最可靠方法。

　　3.宫颈碘试验　在碘不染色区取材活检可提高诊断率。

　　4.阴道镜检查、造影、膀胱镜、直肠镜检查有助于确定癌肿临床分期。

　　例题

　　1.子宫颈刮片的标本应放入下列哪种溶液中

　　A.0.9%氯化钠

　　B.1%氢氧化钠

　　C.10%氢氧化钠

　　D.75%乙醇

　　E.95%乙醇

　　『正确答案』E

    『答案解析』子宫颈刮片细胞学检查在宫颈癌的好发部位——宫颈鳞柱状上皮交接处取材，标本放人95%乙醇中进行固定，故该题选E项。考查数据，应牢固记忆以避错。

　　四、治疗原则

　　根据病人的临床分期、年龄及全身情况确定治疗方案。常用的治疗方法为：

　　①手术治疗：采用子宫根治及盆腔淋巴清扫术；

　　②放射治疗：早期以腔内照射为主；晚期以外照射为主，内照射为辅；

　　③手术及放射综合治疗：用于病灶较大的病人，术前放疗缩小病灶再行手术；

　　④化学药物治疗：主要用于晚期或复发转移的病人。

　　五、护理问题

　　1.知识缺乏 缺乏术前准备及术后注意事项的相关知识

　　2.焦虑 与恶性肿瘤有关

　　3.疼痛 与腹部手术伤口有关

　　4.有感染的危险 与腹部伤口、留置尿管、引流管有关

　　5.自我形象紊乱 与子宫、卵巢摘除、雌激素分泌不足有关

　　六、护理措施

　　（一）一般护理

　　1.心理护理 向病人及家属讲解手术范围、手术方法、术后可能出现的不适及应对方法，减轻病人心理压力，使病人做好充分的心理准备。给需要进行放、化疗的病人以心理支持，并告知病人辅助治疗的重要性，鼓励病人克服放化疗的副作用并坚持完成疗程，以提高生存率。

　　2.饮食指导 ①指导病人进食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物。②手术当日禁食，术后第一天可以进食流食，根据排气的情况逐渐进食半流食、普食。③注意在排气前不能饮牛奶、豆浆及含糖的饮料，以防止胀气的发生。

　　3.活动指导 术前指导病人练习床上翻身及肢体活动，预防术后血栓形成。

　　（二）疾病护理

　　1.手术前护理 如果手术范围仅为全子宫切除术，则按妇科开腹手术前护理常规做术前准备；如果行子宫颈癌根治性手术，则需作以下准备：

　　（1）皮肤准备：术前一日备皮，剃除自剑突下至大腿上1／3处及会阴部，两侧至腋中线范围内的所有汗毛和阴毛，并彻底清洁脐部。

　　（2）配血：宫颈癌根治术常规配800～1000ml血，以备手术当中使用。

　　（3）阴道准备：术前一日用肥皂水擦洗阴道2次，用0.2‰的碘附溶液冲洗阴道，并在后穹隆处放入甲硝唑，放药后嘱病人平卧5～10分钟再活动。术日当天清晨用0.2‰的碘附溶液冲洗阴道，用碘酒酒精消毒宫颈。

　　（4）肠道准备：术前三日改无渣饮食，按医嘱给肠道制菌药物。术前一日口服恒康正清散清洁肠道，晚上视排便的情况给予洗肠。术前一日晚十点以后禁食，十二点以后禁水直至手术，术日当天为接台手术者如感到饥饿可遵医嘱给予静脉输液。术前当日晨视排便情况给予洗肠。

　　（5）留置尿管：术日晨插尿管，由于术后保留尿管7～14天，应使用抗菌尿管及抗反流尿袋，以减少泌尿系感染的发生。

　　（6）对于年老、体弱、营养条件差、极度消瘦的病人在手术前可以在骶尾、肩胛部、足跟等受压的骨隆突处贴减压贴膜，预防压疮的发生。

　　（7）手术前取下所有首饰、活动的义齿、金属物品，体内有金属固定器、起搏器的要告知医生。

　　（8）更换干净的病号服。

　　2.手术后护理

　　（1）体位：根据手术情况按全麻或硬膜外麻醉术后护理常规，观察病人的神志、意识，保持呼吸道通畅，防止误吸。

　　（2）严密监测生命体征，常规使用心电监护。

　　（3）观察阴道出血量的颜色、性质、量。

　　（4）观察伤口渗血的情况。

　　（5）保持各种引流管的通畅，并观察记录引流液的颜色、性质和量。

　　（6）术后保留尿管1～2周，观察尿的颜色、性质和量及病人尿道口的情况；保留尿管期间每天擦洗尿道口及尿管2次，每周更换尿袋；保持尿管通畅并使尿袋低于尿道口水平，防止逆行感染。拔除尿管时动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，拔除尿管后鼓励病人饮水、排尿，3次正常排尿后测膀胱内残余尿量，低于100ml为合格，大于100ml以上或病人不能自主排尿的情况下需重新留置尿管。

　　（7）活动：手术后6～8小时后即可在床上翻身活动，术后第1日可改半卧位，根据体力于下午或术后第2日下地活动。

　　（8）预防静脉血栓：术后正确穿着抗血栓压力带以促进下肢静脉的回流，减少静脉血栓的发生。

　　3.晚期宫颈癌病人的对症护理

　　（1）宫颈癌并发大出血：应及时报告医生，备齐急救药物和物品，配合抢救，并以明胶海绵及纱布条填塞阴道，压迫止血。

　　（2）有大量米汤样或恶臭脓样阴道排液者，可用1：5000高锰酸钾溶液擦洗阴道。擦洗时动作应轻柔，以免引起大出血。

　　（3）持续性腰骶部痛或腰腿痛者可适当选用止痛剂。

　　（4）有贫血、感染、消瘦、发热等恶病质表现者，应加强护理，预防肺炎、口腔感染、压疮等并发症，按医嘱行支持疗法和抗生素治疗。

　　（三）子宫动脉栓塞化疗的护理

　　子宫颈癌Ⅱb期及以上较晚期别的病人因肿瘤侵犯周围组织范围较宽，为了能够争取手术机会，在术前会先行子宫动脉栓塞化疗术，以使肿瘤组织局限。

　　1.心理护理 讲解化疗的作用、副作用等相关知识。

　　2.术前护理

　　（1）备皮：术前一日备皮，范围是脐水平至大腿上1／3，两侧至腋中线，以腹股沟处最为重要。

　　（2）术前测空腹体重、身高，以准确计算化疗药物的剂量。

　　（3）术日晨禁食、禁水。

　　3.术后护理

　　（1）术后穿刺点加压包扎24小时。

　　（2）术后24小时可适当床上翻身活动，但插管侧下肢制动24小时，同时注意观察同侧的足背动脉搏动。

　　（3）术后保留尿管24小时。

　　（4）严密观察阴道出血量和伤口出血量。

　　（5）给病人讲解化疗药的副作用及应对措施，并遵医嘱给药，以减轻毒副反应。

　　（6）术后疼痛遵医嘱给予止痛药。

　　七、健康教育

　　1.告知病人宫颈癌发病相关高危因素及防范措施。

　　2.教育已婚妇女定期进行防癌普查，积极治疗宫颈炎、宫颈CIN，阻断宫颈癌的发生。

　　3.鼓励病人调整心理状态，积极参加社交活动，保持乐观态度，提高生活质量。

　　4.教育病人养成良好的卫生习惯，避免不洁及无保护性生活。

　　5.对病人进行术后性生活的指导，教育病人要根据疾病恢复情况及复查结果并在医生的指导下逐渐恢复性生活。

　　6.告知病人肿瘤随访的目的和重要性，使其积极配合随访。

　　（1）随访时间：第1年内，出院后1个月行首次随防，以后每2～3个月复查1次。第2年每3～6个月复查1次。3～5年后，每半年复查1次。从第6年开始每年复查1次。出现不适症状应立即就诊。

　　（2）随访内容：内容包括术后检查、血常规检查和胸部X线检查。

　　7.向病人讲解疼痛、腹胀的应对措施，指导病人使用放松技术，例如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。

　　例题

　　（1～2题共用题干）

　　患者43岁，女性，因患子宫颈癌行根治术。

　　1.护士术前1日为她做的术前准备内容，不包括

　　A.阴道冲洗

　　B.皮肤准备

　　C.灌肠

　　D.安置导尿管

　　E.术前指导

　　『正确答案』D 

　　2.该病人术后拔除导尿管的时间是

　　A.24小时

　　B.48小时

　　C.1～2天

　　D.3～5天

　　E.10～14天

　　『正确答案』E

    『答案解析』（1）手术前1日不需要安置导尿管，术前当天去手术室前安置即可。 （2）子宫颈癌手术涉及范围比较广，术后需要留置导尿管的时间也长些，按需要通常术后10～14天才拔导尿管。 

　　3.腹部手术病人的阴道冲洗次数，描述正确的是

　　A.术前1天，冲洗3次

　　B.术前2天，每天3次

　　C.术前3天，每天2次

　　D.术前5天，每天1次

　　E.术前5天，每天2次

　　『正确答案』C

    『答案解析』阴道冲洗促进阴道血液循环，减少阴道分泌物，使阴道和宫颈保持清洁，一般术前3天开始，每天2次，故答案选C。 

第九节　子宫肌瘤病人的护理

　　子宫肌瘤是由子宫平滑肌组织增生而形成的女性生殖系统中最常见的良性肿瘤。多见于育龄妇女。子宫肌瘤为球形实质性肿瘤，多发或单个，大小不一，表面光滑，表面有一层由子宫肌层受肌瘤压迫而形成的假包膜。当肿瘤生长快、血运不足，发生缺血，造成一系列变性，可引起急性或慢性退行性变，常见变性有玻璃样变、囊性变、红色变、肉瘤变及钙化。

　　按肌瘤所在部位可分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。按肌瘤与子宫肌层的位置关系分为：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤（可触及到下腹包块）、黏膜下肌瘤（可造成出血量过大）3类。

　　一、病因

　　子宫肌瘤的确切病因目前尚未找到。有资料表明，子宫肌瘤的发生和生长可能与以下因素有关：

　　1.雌激素可以使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。

　　2.孕激素可刺激子宫肌瘤细胞核，促进肌瘤生长。

　　3.神经中的调节控制也可影响卵巢功能及激素代谢，从而促进子宫肌瘤的发生和生长。

　　总结：

　　①是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。

　　②发病年龄多在30～50 岁妇女。

　　③30岁以上妇女约20～25%有。

　　二、临床表现

　　（一）症状

　　1.月经异常　小肌瘤一般无月经量的改变，大的肌壁间肌瘤可出现月经周期缩短，经期延长，月经量增大，不规则阴道出血等。肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，可出现持续性或不规则阴道出血或脓血性排液。

　　2.腹部肿块　病人可于下腹部扪及块状肿物，尤其于清晨膀胱充盈将子宫推向上方，肿物更为明显易扪及。

　　3.白带增多　由于肌瘤使宫腔面积变大，腺体分泌物增多，盆腔充血，使白带增多。当黏膜下肌瘤脱出于阴道内并发生感染时，白带增多且为脓性或血性，同时有腐烂组织自阴道排出。

　　4.疼痛　一般病人无腹痛，当肌瘤压迫盆腔脏器、神经、血管时可出现腰酸、腰痛、下腹坠胀，且经期加重。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转时可出现急性腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈并伴有发热。

　　5.压迫症状　肌瘤较大时可压迫邻近器官引起相应症状。如尿频、排尿障碍、尿潴留、便秘、排便困难等。

　　6.不孕或流产　肌瘤压迫输卵管或使宫腔变形，造成流产或不孕。

　　7.贫血：因长期月经过多可出现继发性贫血。

　　（二）体征

　　其体征与肌瘤的大小、位置、数目及有无变性有关。肌瘤较大者在腹部可扪及。妇科检查时，肌壁间肌瘤者常可触及增大的子宫，表面不规则、呈结节状。浆膜下肌瘤者可扪及有蒂与子宫相连的质地较硬的球状物。黏膜下肌瘤的子宫多均匀增大，有时可在宫颈口或阴道内见到红色、表面光滑的肌瘤。肌瘤发生感染时，有渗出、表层有炎性物覆盖或溃疡形成。

　　三、辅助检查

　　1.超声波检查　了解肌瘤大小、生长部位，数量及血流有无变性。

　　2.宫腔镜检查　主要用于观察黏膜下肌瘤的大小、位置。

　　3.腹腔镜检查　主要用于观察肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤的大小、位置。

　　4.诊断性刮宫　探测宫腔深度，了解有无子宫内膜病变。

　　四、治疗原则

　　根据病人年龄、症状、肌瘤大小、生育要求而选择治疗方案。可采用保守治疗方法和手术治疗方法。

　　五、护理问题

　　1.有感染的危险　与长期反复出血造成贫血、机体抵抗力下降；宫腔内总有开放血窦，细菌易从阴道侵入宫腔有关

　　2.焦虑　与反复阴道出血、担心恶变或影响生育有关

　　3.活动无耐力　与子宫不规律出血、月经过多引起贫血有关

　　4.知识缺乏　与缺乏子宫肌瘤相关知识有关

　　六、护理措施

　　（一）一般护理

　　1.心理护理　为病人提供表达内心感受的机会，讲解有关疾病的知识，减轻病人的焦虑情绪。

　　2.营养支持　为病人提供高热量、高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物，以增强机体抵抗力。

　　3.为病人提供安静、舒适的休养环境，保障病人充足睡眠。

　　4.协助病人术后早期下床活动。

　　5.保持外阴部的清洁干燥，每日擦洗外阴2次。

　　（二）疾病护理

　　1.阴道出血量多的病人应住院观察和治疗。

　　2.严密观察生命体征变化，如有无面色苍白、脉搏细数等症状。

　　3.保留会阴垫以准确估计阴道流血量。大出血时，应及时与医师联系，及时处理。

　　4.注意观察手术后病人的体温、腹痛、手术切口及血常规的变化，及时发现感染征象，并报告医生给予处理。

　　5.药物治疗的病人要注意观察用药后的反应。

　　6.病人如出现急性腹痛、体温升高，应立即住院观察处理，并做好术前准备。

　　七、健康教育

　　1.宣传月经的有关知识，提高病人自我保护意识。

　　2.告知病人定期复诊按时接受随访指导。

　　3.指导病人出院后应加强营养，适当活动，月经期间应多休息，避免疲劳。

　　4.指导病人坚持按时药物治疗。

　　5.全子宫切除的病人术后可有少量暗红色阴道流血，血量逐渐减少，若术后7～8天出现阴道流血，多为阴道残端肠线吸收所致，出血量不多者暂观察；出血较多者可以明胶海绵压迫止血或缝合残端。术后1个月应到医院随访，检查伤口愈合情况。

　　6.对于贫血需要补充铁剂的病人应告知服用铁剂的注意事项。

　　例题

　　1.子宫切除病人手术前留置导尿管的目的是

　　A.保持会阴部清洁干燥

　　B.收集无菌尿标本做细菌培养

　　C.测定残余尿

　　D.避免术中误伤膀胱

　　E.避免术后泌尿系感染

　　『正确答案』D

    『答案解析』妇科手术中若膀胱充盈 可能会造成误伤，因此需术前留置导尿管，故D项为此题答案。本题考查“目的”，应牢固掌握。 

　　2.子宫肌瘤临床表现为月经过多时，与下列哪项关系特别密切

　　A.肌瘤大小

　　B.肌瘤生长部位

　　C.肌瘤多少

　　D.病人体质

　　E.有无并发症

　　『正确答案』B

    『答案解析』较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤使宫腔变大，子宫黏膜面积随之变大，子宫收缩不良或子宫黏膜增生过长等，使月经周期缩短、经期延长、经量增多、不规则阴道流血等。因此月经量过多与子宫肌瘤生长部位关系密切，故B为本题答案。临床表现是常考点，因此要熟练掌握。 

　　3.子宫肌瘤患者经腹行子宫全切术，下述术前准备不必要的是

　　A.做好心理护理

　　B.观察生命体征

　　C.术前3天进无渣饮食

　　D.术前3天每日阴道冲洗

　　E.手术日按时给术前用药

　　『正确答案』C

『答案解析』子宫肌瘤患者经腹行子宫全切术的肠道准备于术前一日开始。手术前1天灌肠1～2次，术前8小时禁食，术前4小时禁水。若为妇科恶性肿瘤病人，特别是卵巢癌病人，由于肿瘤组织有可能侵犯肠道，术中要剥离癌组织或切除病变部位的部分肠管，肠道准备从术前3天开始，术前3天进无渣半流食，故答案选C。考查子宫肌瘤。是常考点，要掌握。 

　　【A3／A4型题】

　　（1～3题共用题干）

　　患者杨女士，43岁，近日由于宫颈癌，需做广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术。

　　1.为该患者进行阴道冲洗，其液体和浓度正确的是

　　A.1：5 000新洁尔灭

　　B.1：100新洁尔灭

　　C.1：5 000高锰酸钾

　　D.1：500高锰酸钾

　　E.1：200新洁尔灭

　　『正确答案』C 

　　2.指导患者进行会阴坐浴，操作不正确的是

　　A.水温40 0C

　　B.浸泡20～30分钟

　　C.气熏20～30分钟

　　D.一般液体需2000ml

　　E.0.5%醋酸

　　『正确答案』C 

　　3.该患者术后保留尿管的时间是

　　A.5～7天

　　B.8～10天

　　C.8～12天

　　D.10～14天

　　E.2～3周

　　『正确答案』D

    『答案解析』①妇科腹部手术前一天的护理内容包括灌肠、沐浴、备皮、给镇静剂等，手术当日晨常规安置尿管；②阴道冲洗常用溶液有1：5 000高锰酸钾，O.2%新洁尔灭，O.2%～0.5%的碘伏溶液等；③坐浴是借助水温与药液的作用，促进局部组织的血液循环，达到局部清洁、增强抵抗力的作用：根据病人病情配置好溶液2000ml，温度一般为40～42℃左右，将坐浴盆置于坐浴架上，嘱病人排空膀胱后全臀和外阴部浸泡于溶液中，一般持续20～30分钟；④为防止术后排便尿液污染伤口，宫颈癌做广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术的病人术后留置尿管时间较长，一般为10～14天。 

第十节　卵巢癌病人的护理

　　卵巢癌是女性生殖器官的常见恶性肿瘤，可发生于任何年龄，是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。因早期无明显症状，一旦发现往往已属晚期，因此死亡率居妇科恶性肿瘤之首。

　　一、病因

　　卵巢癌的发病原因目前尚不明确，可能与年龄、生育史、高胆固醇饮食、持续排卵和内分泌因素及家族遗传等因素有关。

　　二、临床表现

　　（一）症状

　　1.腹部不适　早期主要表现为消化不良、腹胀、餐后常出现胃肠胀气伴腹痛等消化道症状。同时可有腹部包块、腹水、腹围增大。

　　2.内分泌功能异常　可出现月经紊乱、月经量增多或减少、闭经。

　　3.消瘦　常见于晚期病人，严重者可出现恶病质。

　　4.卵巢三联征　年龄大于40～60岁、卵巢功能障碍及胃肠道症状。

　　（二）体征

　　妇科检查可触及腹部包块，全身检查腹部有包块、腹水，叩诊可有移动性浊音；晚期全身淋巴结增大、肝脾肿大。

　　三、辅助检查

　　1.盆腔彩超　实性或囊实性包块、血流丰富、腹水。

　　2.肿瘤标记物CA125　是目前被认为对卵巢上皮性肿瘤较为敏感的肿瘤标记物，阳性率达80%～90%，但特异性不高，其他妇科疾病或恶性肿瘤也可以引起升高，所以CA125水平升高还必须结合临床进行综合分析。

　　3.甲胎蛋白（AFP）　是生殖细胞肿瘤的诊断标记物，内胚窦瘤可以合成AFP，因此AFP是诊断内胚窦瘤的特异性肿瘤标记物。

　　4.细胞学检查　腹水中找癌细胞。

　　四、治疗原则

　　1.手术治疗　是卵巢恶性肿瘤的主要治疗方法。

　　2.化学药物治疗　由于卵巢恶性肿瘤对化疗敏感，因此化疗为重要的辅助治疗。

　　五、护理问题

　　1.知识缺乏：缺乏术前准备及术后注意事项的相关知识

　　2.焦虑　与恶性肿瘤有关

　　3.疼痛　与腹部手术伤口有关

　　4.有感染的危险　与腹部伤口、留置尿管、引流管有关

　　5.自我形象紊乱　与子宫、卵巢摘除、雌激素分泌不足有关

　　六、护理措施

　　（一）一般护理

　　1.饮食护理　鼓励病人进食高蛋白、高维生素饮食。进食不足或全身营养状况极差且胃肠道症状明显者，应给予静脉支持疗法，遵医嘱记24小时出入量。

　　2.肿瘤过大或伴有腹水，出现压迫症状，如心悸、气促，不能平卧者，可取半坐卧位。

　　3.腹部膨隆过大的病人，应严密观察血压、脉搏、呼吸的变化，有呼吸困难者，应遵医嘱给予氧气吸入。

　　4.长期卧床者，应加强生活护理，如口腔护理及皮肤护理，防止并发症的发生。

　　5.教会病人有效咳嗽的方法。

　　6.讲解术后可能出现的不适和应对措施，如疼痛、腹胀。

　　7.心理护理　了解病人的心理状态和接受能力，对性情开朗能够接受现实的病人讲解疾病相关知识，并列举身边预后良好的病人的事例来鼓励病人，树立战胜疾病的信心；对于性格内向的病人，可以跟家属取得一致，善意的隐瞒病情，在手术后尽可能地利用家人的关心和医护人员的耐心劝导逐渐让病人接受事实并配合治疗。

　　8.病人住院期间能掌握应对焦虑的方法，表现为焦虑感减轻。

　　9.提供良好的睡眠环境，以保证睡眠质量。

　　（二）疾病护理

　　1.手术前护理

　　（1）向病人耐心讲解腹部术前常规准备的目的（如备皮、配血、保留导尿管、灌肠、阴道灌洗等）；可能采取的麻醉方式；术后可能出现的不适和应对措施。

　　（2）术前准备：配血量要达到800～1000ml。

　　（3）手术前对于消瘦的病人可使用减压贴膜预防压疮。

　　2.手术后的护理

　　（1）体位：根据手术情况按全麻或硬膜外麻醉术后护理常规，观察病人的神志、意识，保持呼吸道通畅，防止误吸。

　　（2）严密监测生命体征，常规使用心电监护。

　　（3）观察阴道出血的颜色、性质、量。

　　（4）观察伤口渗血的情况。

　　（5）保持各种引流管的通畅，并观察记录引流液的颜色、性质和量。

　　（6）术后保留尿管2～3天，观察尿的颜色、性质和量及病人尿道口的情况；保留尿管期间每天擦洗尿道口及尿管2次，每天更换尿袋；保持尿管通畅并使尿袋低于尿道口水平，防止逆行感染。拔除尿管时动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，拔除尿管后鼓励病人多饮水、尽早排尿。

　　（7）饮食：手术当日禁食，术后第一天可以进食流食，根据排气的情况逐渐进食半流食、普食。注意在排气前不能饮牛奶、豆浆及含糖的饮料，以防止胀气的发生。

　　（8）活动：手术后6～8小时后即可在床上翻身活动，术后第一日可改半卧位，根据体力于下午或术后第二日下地活动。

　　（9）预防静脉血栓：术后正确穿着抗血栓压力带以促进下肢静脉的回流，使用气压式循环驱动泵按摩下肢，减少静脉血栓的发生。

　　（10）心理护理：鼓励病人在术后尽早的自理，正确认识疾病，保证营养摄入。

　　七、健康教育

　　1.提高妇女保健、防病治病的意识。

　　2.进食有营养、清淡、易消化的食物，少食多餐，改善营养状况。

　　3.鼓励病人参加社交活动，调整心理状态，保持乐观态度，提高生活质量。

　　4.给化疗病人以心理支持，并告诉病人辅助治疗的重要性，鼓励病人克服放化疗的副作用并坚持完成疗程，以提高生存率。

　　5.动员家庭成员关心和爱护病人，让病人体会到家庭社会的爱，提高战胜疾病的信心。

　　6.指导病人和家属学会各种护理技术，如帮助病人更换造口袋，保持造口清洁等。

　　7.指导病人坚持随诊，尽早发现复发的先兆，及时检查和治疗。

第十一节　绒毛膜癌病人的护理

　　绒毛膜癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。早期就可通过血行转移至全身各个组织器官，引起出血坏死。病人多为育龄妇女，其中60%继发于葡萄胎，少数发生于足月产、流产及异位妊娠后。绒毛膜癌多发生在子宫，早期可以通过血液转移至全身。也有子宫内原发病灶已消失而只有转移灶的表现。常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝等。滋养细胞发生恶变显微镜下检查典型的病变为滋养细胞极度不规则增生，增生与分化不良的滋养细胞排列成片状，侵入子宫内膜和肌层，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。

　　一、病因

　　滋养细胞肿瘤发生的确切病因目前尚不完全清楚，通过大量研究，显示其可能与营养状况、染色体异常、病毒感染及社会经济等因素有关。

　　二、临床表现

　　（一）原发灶表现

　　1.阴道出血　葡萄胎清除后、流产或足月产后出现不规则阴道流血，量多少不定，或月经恢复正常数月后又出现阴道流血。长期流血可致继发贫血。

　　2.子宫复旧不全或不均匀增大　葡萄胎排空后4～6周子宫未恢复正常大小，质软，也可表现为子宫不均匀性增大。

　　3.卵巢黄素化囊肿　葡萄胎清除后、流产或足月产后，卵巢黄素化囊肿可持续存在。

　　4.腹痛　若肿瘤组织穿破子宫，可引起急性腹痛和腹腔内出血症状。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。

　　5.假孕症状　表现为乳房增大，乳头、乳晕着色，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。

　　（二）转移灶表现

　　症状和体征视转移部位而异。主要经血行播散，最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）、脑（10%）等。各转移部位的共同特点是局部出血。

　　1.肺转移　常见症状为咳嗽、血痰或反复咯血、胸痛、呼吸困难。常急性发作，少数情况下可出现肺动脉高压和急性肺衰竭。当转移灶较小时也可无任何症状。

　　2.阴道、宫颈转移　转移灶常位于阴道前壁。局部呈现紫蓝色结节，破溃后可大出血。

　　3.肝转移　预后不良。表现为上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。

　　4.脑转移　预后凶险，为主要的死亡原因。按病情进展可分为三期：

　　瘤栓期：表现为一过性脑缺血症状，如暂时性失语、失明、突然跌倒等。

　　脑瘤期：表现为头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷。

　　脑疝期：表现为颅内压升高，脑疝形成，压迫生命中枢而死亡。

　　三、辅助检查

　　1.绒毛膜促性腺激素测定　持续高值。

　　2.超声波检查　诊断子宫内病灶。

　　3.X线检查　为肺转移的常规检查。

　　4.CT和磁共振检查　主要用于诊断脑转移。

　　5.组织学检查

　　四、治疗原则

　　以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。

　　五、护理问题

　　1.活动无耐力　与化疗副作用有关

　　2.潜在自尊低下　与长时间住院和接受化疗有关

　　3.潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移

　　4.营养低下　与恶性肿瘤消耗及药物副作用有关

　　5.恐惧／焦虑与担心疾病预后不良有关

　　六、护理措施

　　1.心理护理　评估病人及家属对疾病的心理反应，鼓励病人接受现实。对住院病人做好环境、病友及医护人员介绍，消除陌生感。向病人提供有关化疗及其护理的信息，减少恐惧感。主动听取病人、家属的意见，详细为病人解释各种疑惑，以减轻病人的心理压力，通过沟通帮助病人和家属树立战胜疾病的信心。

　　2.严密观察病情

　　（1）腹痛：剧烈腹痛可能是肿瘤穿破子宫的信号，应做好手术准备，常规备皮、配血，准备好抢救物品及药品。

　　（2）阴道出血：记录阴道出血量，严密观察生命体征。

　　3.做好治疗的配合　接受化疗的病人按化疗常规进行护理；手术病人按妇科手术前后护理常规进行护理。

　　4.减轻不适感觉　对疼痛、化疗副作用等症状应积极采取应对措施，减轻症状，尽可能满足病人的合理要求。

　　5.转移病人的护理措施

　　（1）阴道转移

　　1）阴道转移病人应尽早开始应用化疗，以便结节尽快消失。

　　2）阴道转移结节未破溃的病人应以卧床休息为主，活动时勿用力过猛过重，以免因摩擦引起结节破溃出血。

　　3）减少一切增加腹压的因素，如病人出现恶心、呕吐、咳嗽时，应及时给予有效的处理，同时保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。

　　4）注意饮食保证热量及蛋白质的需要，同时要粗细搭配及保证维生素的供给。

　　5）做好大出血抢救的各种准备，严密观察病情变化。

　　6）避免不必要的阴道检查及盆腔检查。如必须检查要先做指检，动作要轻柔，防止碰破结节引起出血。阴道转移的病人严禁行阴道冲洗。

　　（2）肺转移

　　1）卧床休息，减轻病人消耗，呼吸困难者半卧位并吸氧。

　　2）按医嘱给予镇静剂及化疗药。

　　3）大量咯血时有窒息、休克甚至死亡的危险，给予头低侧卧位并保持呼吸道的通畅，轻击背部，排除积血。

　　（3）脑转移

　　1）病室环境：脑转移病人应置于单间并有专人护理，病室内保持空气新鲜，暗化光线，防止强光引起病人烦躁、紧张、头疼而加重病情。抽搐的病人应安置床档，防止发生意外。

　　2）病情观察：绒毛膜癌脑转移时病情已进入晚期，病人可出现因瘤栓引起的一过性症状，如猝然摔倒、一过性肢体失灵、失语、失明等，约数分钟或数小时可恢复。亦可因瘤体压迫致颅压增高，或瘤体破裂引起颅内出血，出现剧烈头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷等，以上症状往往来势凶猛，护士应随时观察病人病情变化，认真倾听病人的主诉，以便能及时发现病情变化及时进行抢救。

　　3）生活护理：满足病人的基本生活需要。

　　4）皮肤护理：保持皮肤的清洁干燥及床单位的清洁无污物，偏瘫、昏迷的病人要定时翻身，防止压疮的发生。

　　5）准确记录出入量，认真书写病情记录及准确记录出入量，注意病人每天的总入量应在2000～3000ml，以防止加重脑水肿，同时应尽量控制脑转移病人钠的摄入量。应用脱水药物时，应根据药物的特性掌握好输入速度，以保证良好的药效。

　　6）脑转移抽搐的护理：脑瘤期的病人，由于肿瘤压迫，病人可突然出现抽搐，当抽搐发生时应立即用开口器，以防舌咬伤，同时通知医生进行抢救。保持呼吸道通畅，定时吸痰，有义齿的病人取下义齿防止吞服。抽搐后，病人常有恶心、呕吐，此时为防止病人吸入呕吐物，应去枕平卧，头偏向一侧。大小便失禁者给予保留尿管长期开放。昏迷病人要定时翻身叩背，并作好口腔及皮肤护理，防止肺部并发症及压疮的发生。

　　6.预防感染　化疗首先出现的反应是白细胞减少，因此应预防感染的发生。

　　七、健康教育

　　1.进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励病人多进食，以增加机体抵抗力。

　　2.注意休息，不过分劳累，阴道转移者应卧床休息，以免引起破溃大出血。.

　　3.注意外阴清洁，以防感染。

　　4.恢复期节制性生活，做好避孕。

　　5.出院后严密随访，警惕复发。第1年每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年后改为每年1次至5年，此后每2年1次。随访内容同葡萄胎。

　　例题：

　　1.恶性葡萄胎与绒毛膜癌的主要鉴别点为

　　A.继发良性葡萄胎后的时间

　　B.症状轻重

　　C.体内HCG浓度高低

　　D.有无黄素化囊肿

　　E.病理切片中有无绒毛结构

　　『正确答案』E

『答案解析』侵袭性葡萄胎显微镜下可见葡萄胎组织的滋养细胞有不同程度的增生，并有出血和坏死，但仍可见变形的或完好的绒毛结构。绒毛膜癌显微镜下检查典型的病变为滋养细胞极度不规则增生，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。是否存在绒毛结构是二者的主要鉴别点，故该题选E项。“主要”是命题者出题时经常寻找的字眼，因此复习时处处在意有这两个字的地方。 

第十二节　葡萄胎及侵蚀性葡萄胎病人的护理

　　一、葡萄胎

　　葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，又称良性葡萄胎。良性葡萄胎病变局限于子宫内，不侵入肌层，也不发生远处转移。其病理特点为滋养细胞呈不同程度的增生，间质水肿，间质内血管消失。

　　（一）病因

　　葡萄胎的发病原因尚不清楚。目前认为可能与营养不良、病毒感染、种族因素、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫功能等因素有关。

　　（二）临床表现

　　1.阴道流血是最常见的症状，多数病人在停经12周左右发生不规则阴道出血。

　　2.子宫异常增大、变软。

　　3.卵巢黄素化囊肿 葡萄胎病人滋养细胞过度增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（hCG），由于大量绒毛膜促性腺激素的刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变，称之为卵巢黄素化囊肿。

　　4.妊娠呕吐及妊娠高血压综合征病人在妊娠早、中期即可出现妊娠高血压综合征。

　　5.腹痛　由于子宫急速扩张而引起下腹隐痛，一般发生在阴道流血前。如果是黄素化囊肿急性扭转则为急腹痛。

　　6.咯血　少数葡萄胎病人有咯血的症状出现，在葡萄胎排出后多能自然消失。

　　（三）辅助检查

　　1.绒毛膜促性腺激素（hCG）测定。

　　2.超声波检查。

　　（四）治疗原则

　　1.清除宫腔内容物　葡萄胎的诊断一经确定后，应立即给予清除。

　　2.子宫切除术　年龄超过40岁的病人，可直接切除子宫、保留附件。

　　3.黄素化囊肿的处理　一股情况下不需要处理，但当发生囊肿扭转时应手术治疗。

　　4.预防性化疗　对于具有恶变倾向的葡萄胎病人选择性地采取预防性化疗。具有恶变倾向的葡萄胎病人包括：①年龄大于40岁；②葡萄胎排出前β- hCG值异常升高；③葡萄胎清除后，hCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降或始终处于较高值；④子宫明显大于停经月份；⑤黄素化囊肿直径大于6cm；⑥第二次清宫仍有滋养细胞高度增生；⑦无条件随访者。预防性化疗一般选用单药化疗，如氟尿嘧啶（5Fu）、放线菌素D（KSM）、甲氨蝶呤（MTX）等。

　　（五）护理问题

　　1.焦虑　与担心清宫手术及预后有关

　　2.功能障碍性悲哀　与分娩的期望得不到满足及对未来妊娠担心有关

　　3.有感染的危险　与长期阴道出血、贫血造成免疫力下降有关

　　（六）护理措施

　　1.心理护理　仔细评估病人，确定主要的心理问题，以解除顾虑和恐惧心理，增强战胜疾病的信心。

　　2.严密观察病情　严密观察病人腹痛及阴道流血情况，保留会阴垫。流血过多时，要注意观察病人的面色、皮肤情况，倾听病人的主诉，密切观察病人的生命体征变化并做好护理记录。

　　3.做好治疗配合　刮宫前配血，建立静脉通路并备好催产素、抢救药品及物品，以防大出血造成的休克。对妊娠高血压综合征者做好相应的治疗配合及护理。

　　4.预防感染　病人阴道出血期间，保持局部的清洁干燥，每日冲洗会阴一次，监测体温，及时发现感染征兆。

　　5.清宫术的术前护理

　　（1）术前建立有效的静脉通路，备血，防止术中大出血，准备好抢救措施。

　　（2）协助病人术前排空膀胱。

　　6.术中护理　严密观察病人有无面色苍白、出冷汗、口唇发绀的表现，及时测量血压、脉搏，防止出血性休克发生。

　　7.术后护理　术后将刮出组织送病理检查。同时注意观察阴道出血及腹痛情况。

　　（七）健康教育

　　1.告知病人进高蛋白、高维生素、易消化饮食，适当活动，保持睡眠充足。

　　2.保持外阴清洁，以防感染。

　　3.教病人正确留取尿标本，要求正确留取中段尿。

　　4.教育病人预防感染，保持外阴清洁，每日清洗外阴。葡萄胎清宫术后禁止性生活1个月，以防止感染。

　　5.告知病人注意体温的变化，体温升随时就诊。

　　6.做好避孕宣教，告知病人应坚持避孕2年，避孕方法最好选用工具避孕（阴茎套或阴道隔）

　　7.定期随访　第一次刮宫后每周随访一次血、尿hCG，阴性后仍需每周复查1次；3个月内如一直阴性改为每半月检查1次，共3个月，如连续阴性，改为每月检查1次持续半年；第二年起每半年1次，共随访2年。在随访血、尿hCG的同时，应注意有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状。定时作妇科检查、盆腔B超及胸片或胸部CT检查。

　　二、侵蚀性葡萄胎

　　侵蚀性葡萄胎又称恶性葡萄胎，是指病变侵入子宫肌层或转移至近处或远处器官。肉眼可见水泡状物或血块。显微镜下可见葡萄胎组织的滋养细胞有不同程度的增生，并有出血和坏死，但仍可见变形的或完好的绒毛结构。

　　（一）病因

　　侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，有5%～20%的葡萄胎可发展成侵蚀性葡萄胎，大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除后6个月内。

　　（二）临床表现

　　1.病史　侵蚀性葡萄胎大多继发于良性葡萄胎，病人均有葡萄胎病史，多发生在葡萄胎清除术后6个月以内。

　　2.阴道出血　是侵蚀性葡萄胎最常见的症状。多发生在葡萄胎后，阴道不规则出血。合并有阴道转移结节破溃时可发生反复大出血。

　　3.转移灶表现　侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移较少见。出现肺转移时，病人往往有咯血。

　　（三）辅助检查

　　1.血和尿的绒毛膜促性腺激素（hCG）测定。

　　2.胸部X线摄片。

　　3.超声波检查。

　　4.组织学诊断。

　　（四）治疗原则

　　化疗为主，手术和放疗为辅。年轻未生育者可保留子宫，需手术治疗者主张先化疗，待病情稳定后再行手术。

　　（五）护理问题

　　1.活动无耐力　与化疗副作用有关

　　2.潜在自尊低下　与长时间住院和接受化疗有关

　　3.潜在并发症：肺转移

　　4.营养低下　与使用化疗药物有关

　　5.恐惧／焦虑　与担心疾病预后不良及对未来妊娠担心有关

　　（六）护理措施

　　1.心理护理

　　（1）评估病人及家属对疾病的心理反应，了解病人既往面对应激情况的反应、方式，并指导病人此次面对疾病的应对方式。

　　（2）对病人做好病室环境、病友及医护人员的介绍，减轻病人的陌生恐惧感。

　　（3）讲解疾病的相关知识，帮助病人和家属树立信心。

　　（4）让病人诉说心理痛苦及失落感，接受事实。

　　（5）介绍化疗方案及药物的相关知识及自我护理的常识，以减少顾虑。

　　2.严密观察病情严密观察腹痛及阴道流血情况，记录出血量。流血多时密切观察生命体征，观察阴道排出物，有水泡样组织及时送检并保留纸垫，以便评估出血量及排出物的性质。

　　3.做好术前准备配血备用，建立静脉通道，准备好催产素、抢救物品及药品。

　　4.转移病人的护理

　　（1）阴道转移

　　1）禁止做不必要的检查和使用窥阴器，尽量卧床休息，密切观察阴道有无破溃出血。

　　2）准备好各种抢救器械和物品、配血。

　　3）如发生转移灶破溃大出血时，应立即通知医生并配合抢救。可用长纱条压迫止血，同时注意保持外阴清洁，严密观察出现情况和生命体征，同时观察有无感染及休克。纱条必须于24至48小时内取出，取出时必须做好输液、输血及抢救的准备。若出血未止可重新填塞，记录取出和再次填塞的数量的同时给予输血、输液、遵医嘱应用抗生素预防感染。

　　（2）肺转移

　　1）卧床休息，减轻病人消耗，呼吸困难者半卧位并吸氧。

　　2）按医嘱给予镇静剂及化疗药。

　　3）大量咯血时有窒息、休克甚至死亡的危险，给予头低侧卧位并保持呼吸道的通畅，轻击背部，排除积血。

　　（3）脑转移

　　1）严密观察病情。

　　2）按医嘱给予静脉补液、止血剂、脱水剂、吸氧、化疗等。

　　3）预防并发症：采取必要的护理措施预防跌倒、吸入性肺炎、角膜炎、压疮等情况的发生。

　　4）做好hCG测定、腰穿的配合。

　　5）昏迷、偏瘫者按相应的护理常规实施护理。

　　5.积极采取措施减轻病人化疗的副作用及疼痛等不适症状。

　　（七）健康教育

　　1.进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励病人多进食，以增加机体抵抗力。

　　2.注意休息，不过分劳累，阴道转移者应卧床休息，以免引起破溃大出血。

　　3.注意外阴清洁，以防感染。

　　4.恢复期节制性生活，做好避孕。

　　5.出院后严密随访，警惕复发。第1年每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年后改为每年1次至5年，此后每2年1次。随访内容同葡萄胎。

第十三节　白血病病人的护理

　　白血病（leukemia）是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤，系造血干细胞的恶性病变。

　　特点：1.大量异常的白细胞及幼稚细胞（白血病细胞）在骨髓和其他造血组织中进行性、弥漫性异常增生，进入血流并浸润、破坏其他器官和组织，抑制正常造血功能，使正常造血细胞减少。

　　2.临床表现：发热、出血、贫血，不同程度肝、脾、淋巴结大。周围血中白细胞质和量的异常为特征。

　　一、概述

　　（一）病因

　　1.病毒 

　　2.放射：电离辐射可致白血病已被肯定

　　3.化学因素　苯及其衍生物已被认为可致白血病

　　氯霉素、保泰松、烷化剂及细胞毒药物

　　4.遗传因素

　　（二）分类

　　根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程分为急性和慢性两类。

　　急性白血病：起病急

　　骨髓及外周血中多为原始细胞及早幼细胞

　　原始细胞一般超过30% 

　　慢性白血病：起病缓慢，

　　骨髓及外周血中以异常的成熟细胞为主，伴有幼稚细胞，

　　原始细胞常不超过10%～15%。

　　二、急性白血病

　　（一）临床表现

　　急性白血病四大症候群：

　　1.发热 为本病常见的症状之一

　　感染最主要原因：是成熟粒细胞缺乏。以口腔炎最多见，牙龈炎、咽峡炎也是常见的感染，

　　肺部感染及肛周炎、肛周脓肿。

　　严重时可致菌血症或败血症。

　　最常见的致病菌为：革兰阴性杆菌

　　2.出血 出血最主要原因是血小板减少。

　　出血部位：可遍及全身，常见皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、齿龈出血、口腔血肿、子宫出血，眼底出血可影响视力。

　　颅内出血最为严重，常表现头痛、呕吐、瞳孔大小不等、瘫痪，甚至昏迷或突然死亡。

　　3.贫血 贫血常为早期表现

　　原因：正常红细胞生成减少

　　无效性红细胞生成

　　溶血

　　出血

　　4.白血病细胞浸润不同部位的表现

　　（1）肝脾及淋巴结肿大：

　　（2）骨骼和关节：胸骨下端常有局部压痛。四肢关节痛和骨痛以儿童多见

　　（3）中枢神经系统白血病：

　　原因：化疗药物不易通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤，导致中枢神经系统白血病。

　　发作时间：多发生在疾病缓解期，

　　表现：脑膜或中枢神经系统症状，

　　表现为头痛、呕吐、颈强直，重者抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力增高。

　　（4）其他部位：皮肤浸润表现为弥漫性斑丘疹、结节性红斑等；

　　牙龈可增生、肿胀；

　　睾丸受浸润表现无痛性肿大，多为一侧性。

　　（二）有关检查

　　1.血象：多数病人白细胞计数增高，可超过100×109／L，

　　分类检查以原始和（或）早幼细胞为主；

　　病人有不同程度的正常细胞性贫血。

　　2.骨髓象

　　（1）骨髓检查是确诊白血病及其类型的重要依据。

　　（2）骨髓象：多为明显活跃或极度活跃，主要为白血病性原始细胞和幼稚细胞

　　正常粒系、红系细胞及巨核细胞系统均显著减少。 

　　3.细胞化学染色：

　　4.免疫学检查：鉴别诊断　用于急淋和急非淋的区别

　　Ｔ细胞和Ｂ细胞白血病的区别

　　5.其他：染色体和基因检查

　　白血病病人血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加

　　（三）治疗

　　1.对症治疗　病情较重的患者须卧床休息，最好是将患者安置在隔离病室或无菌层流室进行治疗。

　　（1）防治感染：严重感染是白血病患者主要死亡原因。应用广谱抗生素治疗。

　　（2）控制出血：出血严重，血小板计数<20×109/L，应输浓缩血小板悬液或新鲜血。

　　（3）纠正贫血：严重贫血可输浓缩红细胞或全血。

　　（4）预防尿酸肾病：由于大量白血病细胞被破坏，可产生尿酸肾结石，引起肾小管阻塞，严重者可致肾功能衰竭，患者表现少尿无尿。故要求患者多饮水，给予别嘌呤醇以抑制尿酸合成。

　　2.化学治疗

　　急性白血病的化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段。

　　（1）诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解。

　　完全缓解标准：是急性白血病的症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。

　　目前多采用联合化疗

　　目前急淋白血病首选VP方案：即长春新碱1～2mg／wk，静脉注射，

　　强的松40～60mg／d，分次口服，可连续用药4～5周

　　急非淋白血病一般常用DA方案

　　（2）巩固强化治疗：

　　目的：是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。

　　急淋白血病共计治疗3～4年。

　　急非淋白血病共计治疗1～2年。

　　3.中枢神经系统白血病的防治 常用药物是甲氨蝶呤，在缓解前或后鞘内注射。

　　4.骨髓移植　

　　（四）护理问题

　　1.组织完整性受损：与血小板过低致皮肤黏膜出血有关

　　2.潜在并发症：脑出血　与血小板过低有关

　　3.活动无耐力：与白血病引起的贫血、白血病致代谢率增高、化疗药物的副作用有关

　　4.有感染的危险：与正常粒细胞减少，免疫力低下有关

　　5.体温过高　与白血病引起的感染有关

　　6.疼痛：全身骨骼痛　与白血病细胞浸润骨骼有关

　　7.预感性悲哀　与白血病久治不愈有关

　　8.恐惧　与急性白血病疾病性质有关

　　9.知识缺乏：缺乏对急性白血病预防出血、感染的知识

　　（五）护理措施

　　1.病情观察

　　2.保证休息、活动和睡眠——活动与休息可以交替进行，以休息为主

　　3.饮食护理

　　饮食原则：需要高蛋白、高维生素、高热量饮食

　　恶心、呕吐者，应在停止呕吐后指导患者进行深呼吸和有意识吞咽，以减轻恶心症状，可少量多次进食，并可遵医嘱给予止吐药。同时保证每天饮水量。

　　4.化疗不良反应的护理

　　（1）局部反应

　　某些化疗药物，如柔红霉素、氮芥、阿霉素等多次静注可引起静脉炎，药物静注速度要慢，在静注后要用生理盐水冲洗静脉，以减轻其刺激。若发生静脉炎需及时使用普鲁卡因局部封闭，或冷敷。

　　注意血管要轮换使用。

　　（2）骨髓抑制：定期查血象、骨髓象。

　　（3）胃肠道反应

　　（4）其他

　　长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。

　　柔红霉素、三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药时要缓慢静滴，

　　甲氨蝶呤可引起口腔黏膜溃疡，可用0.5%普鲁卡因含漱，减轻疼痛，便于进食和休息

　　环磷酰胺可引起脱发及出血性膀胱炎所致血尿，嘱患者多饮水，有血尿必须停药。

　　加强对化疗药物副作用记忆和理解：用药护理需注意，柔红霉素强刺激，

　　柔红霉素三尖杉，损伤心脏与心肌。

　　甲氨蝶呤害口腔，长春新碱肢麻痹。

　　环磷酰胺起血尿，鼓励饮水尿可稀。

　　化疗药物抑骨髓，肝脏损害必须预。

　　5.预防感染：加强口腔护理、会阴护理，做好保护性隔离，防止交叉感染。

　　6.输血或输血浆护理：病人全血减少或贫血明显，遵医嘱输血或血浆，以恢复抵抗力及体力。

　　（六）健康教育

　　1.长期接触放射性核素或苯类等化学物质的工作者，不可忽略防护措施，应定期查血象。

　　2.坚持巩固治疗、建立养病生活方式。

　　3.出院后要安排适宜养病的生活方式，保证休息和营养，注意个人卫生，定期门诊复查血象。

　　三、慢性粒细胞白血病

　　慢性白血病按细胞类型分为粒细胞、淋巴细胞、单核细胞三型，我国以慢性粒细胞白血病（简称慢粒）为多见，其临床特点：粒细胞明显增多，可有脾肿大。

　　（一）临床表现

　　慢性粒细胞白血病自然病程可分为慢性期、加速期及急性变期。

　　1.慢性期 可出现低热、乏力、多汗或盗汗、消瘦等代谢亢进的表现。

　　脾脏肿大是最突出的体征，可达脐平面，甚至可深入盆腔，质地坚实，表面平滑，无压痛。

　　大多数病人可有胸骨中下段压痛，是本病重要的体征。

　　慢性期可持续1～4年。

　　2.加速期 1～4年内可进入加速期。

　　表现：不明原因的高热、体重下降、虚弱、脾脏迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现的贫血

　　3.急变期：表现与急性白血病相似。

　　（二）有关检查

　　1.血象 白细胞数明显增高。晚期可达100×109／L以上。

　　中性粒细胞显著增多。

　　2.骨髓象　骨髓增生明显至极度活跃。其中以中幼粒、晚幼粒、杆状核粒细胞明显增多。

　　慢性期原粒细胞低于10%。

　　3.染色体检查及其他：90%以上慢粒病人血细胞中出现Ph’染色体（费城染色体）

　　少数病人Ph’染色体呈阴性，此类病人预后较差。

　　4.血生化检查：血及尿中尿酸浓度增高，与化疗后大量白细胞破坏有关。

　　（三）治疗

　　1.化学治疗：化疗药物中首选白消安，其次为羟基脲。

　　（1）马利兰：又称白消安，为最常用的药物

　　不良反应：主要是骨髓抑制，还可引起皮肤色素沉着、阳痿或停经等。

　　（2）羟基脲：

　　2.干扰素：α干扰素治疗慢粒慢性期病人效果较好，约70%的病人可获缓解

　　副作用：有发热、恶心、食欲减退、血小板减少及肝功能异常。

　　3.骨髓移植：在慢粒慢性期缓解后尽早进行，移植成功者可获得长期生存或治愈。

　　4.其他治疗

　　1）脾放射：脾大明显而化疗效果不佳时，可做脾区放射治疗。

　　2）服用别嘌醇且每日饮水1500ml以上，可以预防化疗期间细胞破坏过多过速引起的尿酸肾病。

　　5.慢粒急性变的治疗；按急性白血病的化疗方法治疗。

　　（四）护理问题

　　1.有感染的危险　与慢粒正常粒细胞减少有关

　　2.活动无耐力　与慢粒贫血有关

　　3.知识缺乏：缺乏慢粒疾病知识

　　4.潜在并发症：加速期至急变期

　　（五）护理措施

　　1.休息与活动：治疗期间要注意休息，尤其贫血较重病人（血红蛋白60g/L以下），以休息为主，不可过劳

　　2.饮食：进食高蛋白、高维生素食品，每日饮水1500ml以上

　　3.症状护理：脾大显著，易引起左上腹不适，可采取左侧卧位，尽量避免弯腰和碰撞腹部，避免脾破裂

　　4.药物护理

　　遵医嘱给患者服用白消安 （或羟基脲），定期复查血象，白消安可引起骨髓抑制、皮肤色素沉着、阳痿、停经等

　　5.病情观察：有无脾破裂征象

　　（六）健康教育

　　1.慢性期缓解后病人的指导：应向病人及家属讲解疾病知识，争取缓解时间延长。

　　2.饮食指导：给病人提供高热量、高蛋白、高维生素的饮食，尽量给予易消化吸收、易于氧化分解的糖类食物以补充消耗的热量，防止体内蛋白质过度分解。

　　3.定期门诊复查　出现贫血加重、发热、脾大时，要及时到医院检查。

　　例题：

　　1.晚期慢性粒细胞白血病最主要的体征是

　　A.胸骨压痛

　　B.浅表淋巴结肿大

　　C.巨脾

　　D.皮肤紫癜

　　E.贫血貌

　　『正确答案』C 

　　2.男，25岁，因发热伴咳嗽1周就诊。血常规示：WBC3×109／L，Hb9.5g／L，血液涂片见幼稚细胞，医生疑急性白血病收入院进一步检查，患者人院时，面色苍白，手发抖，自语“我怎么会得恶性病”并哭泣。此时最主要的护理问题是

　　A.知识缺乏

　　B.恐惧

　　C.保持健康能力改变

　　D.活动元耐力

　　E.舒适的改变

　　『正确答案』B 

　　3.某贫血病人，疑为患白血病，最重要的检查是

　　A.血象检查

　　B.出血时间测定

　　C.骨髓检查

　　D.血小板计数

　　E.网织红细胞计数

　　『正确答案』C 

第十四节　骨肉瘤病人的护理

　　骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤。恶性程度高，预后差。发病年龄以10～20岁青少年多见。好发于长管状骨干骺端，股骨远端、胫骨和肱骨近端是常见发病部位。其组织学特点是瘤细胞直接形成骨样组织或未成熟骨，故又称成骨肉瘤。近年来，由于早期诊断和化疗的发展，使骨肉瘤的5年存活率大大提高。

　　一、临床表现

　　早期症状为疼痛，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。骨端近关节处可见肿块，触之硬度不一，有压痛，局部皮温高，静脉怒张，可伴有病理性骨折。肺转移发生率较高。

　　二、辅助检查

　　X线检查示骨质表现为成骨性、溶骨性或混合性破坏，病变多起于骺端。因肿瘤生长及骨膜反应可见三角状新骨，称Codman三角，或垂直呈放射样排列，称日光射线现象。

　　三、治疗原则

　　骨肉瘤采用综合治疗。术前大剂量化疗，然后作根治性瘤段切除、灭活再植或置入假体的保肢手术。无保肢条件者行截肢术，截肢平面应超过病骨的近侧关节。术后仍需作大剂量化疗。

　　四、护理问题

　　1.躯体活动障碍　与疼痛、关节功能受限及制动有关

　　2.活动无耐力　与恶病质、长期卧床及化疗等有关

　　3.自我形象紊乱　与截肢和化疗引起的副作用有关

　　五、护理措施

　　1.缓解疼痛，促进肌肉、关节功能恢复。

　　2.增强耐力，加强化疗护理。

　　（1）改善营养状况：鼓励病人增加经口饮食，摄入蛋白质、能量和维生素丰富的食物。对经口摄入不足者，应根据医嘱提供肠内或肠外营养支持，并实施相应的护理措施。

　　（2）化疗病人的护理：手术前后实施大剂量化疗，有利于骨肉瘤的根治。化疗药物的主要不良反应包括：胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能受损、心肌受损、感染、溃疡等。因此，在病人接受大剂量化疗过程中，应加强护理。

　　1）化疗期间的护理：化疗药物一般经静脉给药，药物的剂量严格根据体重进行计算。药物应现配现用，避免搁置过久，降低疗效。联合使用多种药物时，每种药物之间应用等渗溶液间隔。化疗药物对血管的刺激性较大，要注意保护血管，防止药液外渗。一旦外渗，应立即停止静脉滴注，局部用50%硫酸镁湿敷，防止皮下组织坏死。

　　2）化疗后的观察和护理：①胃肠道反应：最常见，可在化疗前半小时给予止吐药物，以预防恶心、呕吐。②骨髓抑制：定期检查血常规，一般用药后7～10天，即可有白细胞和血小板的下降。若白细胞降至3×109／L、血小板降至80×109／L，应停止用药，给予病人支持治疗。③皮肤及附件受损：化疗病人均有脱发，可在头部放置冰袋降温，减少毛囊部血运，降低头部皮下组织的血药浓度，预防脱发。④心、肝、肾功能：定期检查肝、肾功能以及心电图。鼓励病人多饮水，尿量保持在每日3000ml以上，预防泌尿系感染。

　　3.促进病人对自我形象的认可，向病人解释脱发是暂时现象，停药后头发可再生，建议病人戴假发或帽子修饰。对于面部的色素沉着，可化淡妆掩饰，一般停药后可消退。对于截肢者，可向其介绍各类助行器或义肢。介绍有类似经历的病人现身说法，消除病人的心理顾虑或障碍。加强心理护理，促使病人逐渐接受和坦然面对自身形象。

　　4.截肢术后的护理

　　（1）体位：术后24～48小时应抬高患肢，预防肿胀。下肢截肢者，每3～4小时俯卧20～30分钟，并将残肢以枕头支托，压迫向下；仰卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节的屈曲挛缩。

　　（2）观察和预防术后出血：注意观察截肢术后肢体残端的渗血情况，创口引流液的性质和引流量。对于渗血较多者，可用棉垫加弹性绷带加压包扎；若出血量较大，应立即扎止血带止血，并告知医师，配合处理。故截肢术后病人床旁应常规放置止血带，以备急用。

　　（3）幻肢痛：绝大多数截肢病人在术后相当长的一段时间内感到已切除的肢体仍然有疼痛或其他异常感觉，称为幻肢痛。疼痛多为持续性，尤以夜间为甚，属精神因素性疼痛。引导病人注视残肢，接受截肢的现实。应用放松疗法等心理治疗手段逐渐消除幻肢感。对于持续时间长的病人，可轻叩残端，或用理疗、封闭、神经阻断的方法消除幻肢痛。

　　（4）残肢功能锻炼：一般术后2周，伤口愈合后开始功能锻炼。方法是：用弹性绷带每日反复包扎，均匀压迫残端，促进软组织收缩；残端按摩、拍打及蹬踩，增加残端的负重能力。制作临时义肢，鼓励病人拆线后尽早使用，可消除水肿，促进残端成熟，为安装义肢做准备。

　　六、健康教育

　　1.保持平稳心态，树立战胜疾病的信心。

　　2.恶性肿瘤病人应坚持按计划接受综合治疗。

　　3.指导病人正确使用各种助行器，如拐杖、轮椅等，尽快适应新的行走方式。

　　4.制定康复锻炼计划，指导病人按计划锻炼，调节肢体的适应能力，以最大程度恢复病人的生活自理能力。

　　5.定期复诊。

第十五节　颅内肿瘤病人的护理

　　颅内肿瘤又称脑瘤，包括来源于脑组织、脑膜、脑血管、脑垂体、脑神经及残余胚胎组织的原发性肿瘤，以及来自颅外其他部位恶性肿瘤转移到颅内的继发性肿瘤。原发性肿瘤以神经胶质瘤最为常见，其次为脑膜瘤、垂体腺瘤、听神经瘤等。颅内肿瘤约半数为恶性肿瘤，发病部位以大脑半球最多，其次是鞍区、小脑脑桥角、小脑等部位。无论是良性还是恶性肿瘤，随着肿瘤增大破坏或压迫脑组织，产生颅内压增高，造成脑疝而危及病人生命。

　　一、病因

　　至今尚不明确。少数系先天发育过程中胚胎性残余组织演变而成。

　　二、临床表现

　　因肿瘤病理类型和所在部位不同，有不同的临床表现，颅内压增高和局灶症状是其共同的表现。

　　1.颅内压增高　约90%以上的病人出现颅内压增高的症状和体征，通常呈慢性、进行性加重过程。随着肿瘤增大，若未得到及时治疗，轻者引起视神经萎缩，病人视力减退，重者可引起脑疝。

　　2.局灶症状与体征　随不同部位的肿瘤对脑组织浸润破坏、直接刺激和压迫不同引起的症状各异，如一侧肢体运动和感觉障碍、精神异常、视觉障碍、共济失调等；鞍区肿瘤会引起视力改变和内分泌功能障碍；临床上可根据局灶症状判断病变部位。位于脑干等重要部位的肿瘤早期即出现局部症状，而颅内压增高症状出现较晚。

　　三、辅助检查

　　1.影像学检查　包括头颅X线摄片、脑血管造影、脑室造影以及超声波、CT和MRI检查。CT和MRI是目前最常用的辅助检查，对确定肿瘤部位和大小、脑室受压和脑组织移位、瘤周脑水肿范围有重要意义。

　　2.血清内分泌激素检查　垂体腺瘤临床上出现内分泌功能障碍的表现，血清内分泌激素检查有助于确诊。

　　四、治疗原则

　　1.手术治疗　手术切除肿瘤是主要的治疗方法，辅以化疗和放疗。神经导航、微创外科技术在神经外科的应用，拓宽了手术适应证和范围。晚期病人亦可采用姑息性手术治疗，如脑室引流、去骨瓣减压术等以缓解颅内高压。

　　2.放射治疗　肿瘤位于重要功能区或部位深者不宜手术，对放射线敏感的恶性肿瘤可选用放射治疗。采用立体定向放射治疗如伽玛刀，提高了放射治疗的效果。立体定向放射具有精确定位、精确剂量、安全快速、疗效可靠的特点。

　　3.化学药物治疗　对于手术后残余的肿瘤组织或部分肿瘤对放疗不敏感的病例，化疗起到了进一步杀灭残余的肿瘤组织，防止肿瘤复发的重要作用。

　　五、护理问题

　　1.自理缺陷　与肿瘤压迫导致肢体瘫痪或开颅手术有关

　　2.潜在并发症：脑疝、颅内出血、癫痫、尿崩症

　　六、护理措施

　　（一）术前护理

　　1.颅内压增高的护理　严格卧床休息，采取床头抬高15°～30°的斜坡卧位，利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免剧烈咳嗽和用力排便，防止颅内压骤然升高导致脑疝的发生。便秘时可使用缓泻剂，禁止灌肠。

　　2.预防意外损伤　评估病人生活自理的能力以及颅内压增高与癫痫发作的危险因素，采取相应的预防措施，防止跌倒及撞伤。

　　3.皮肤准备　按头颅手术要求准备，病人手术前每日清洁头发，术前一天检查病人头部皮肤是否有破损或毛囊炎，手术前2小时剃光头发后，需要消毒头皮戴上手术帽。

　　（二）术后护理

　　1.体位　全麻未清醒的病人，取平卧位头转向一侧或侧卧位，手术侧向上以避免切口受压。对于意识不清或躁动病人需要加床档保护。生命体征平稳后抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，手术后体位要避免压迫减压窗，引起颅内压增高。为病人翻身时，应有人扶持头部，使头颈躯干成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动。幕下开颅取去枕侧卧位或侧俯卧位。脑神经受损、吞咽功能障碍者取侧卧位，以免造成误吸。巨大占位性病变清除后，因颅腔留有较大空隙，24小时内手术区保持高位，以免突然翻动时发生脑和脑干移位。

　　2.严密观察病情　观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动状况等，并按Glasgow昏迷计分法进行评分和记录。注意切口敷料及引流情况，观察有无脑脊液漏，一旦发现有脑脊液漏，应及时通知医师，病人取半卧位，抬高头部以减少漏液。为防止颅内感染，头部包扎使用无菌绷带，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无渗血和渗液。严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。

　　3.保持呼吸道通畅　颅后窝手术或听神经瘤手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍，病人咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物不能及时排出，极易并发肺部感染。因此积极采取保持呼吸道通畅的措施，如翻身、拍背、雾化吸入、吸痰，必要时作好气管切开的准备。

　　4.营养和补液　病人意识清醒，吞咽、咳嗽反射恢复可进流质饮食，以后逐渐过渡到普通饮食。昏迷病人需要鼻饲解决营养问题，鼻饲后勿立即搬动病人，以免引发呕吐和误吸。

　　5.创腔引流的护理在肿瘤切除后的创腔内放置引流物，达到引流手术残腔内血性渗液和气体，使残腔逐步闭合的目的。手术后创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，可避免脑组织移位。手术48小时后，可将引流瓶（袋）略放低，以期较快引流出腔内残留的液体，使脑组织膨出，以减少残腔，避免局部积液造成颅内压增高。引流放置3～4日，一旦血性脑脊液转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液漏。

　　6.手术后并发症的观察和护理

　　（1）颅内出血：多发生在手术后24～48小时内。病人表现为意识清楚后又逐渐嗜睡，甚至昏迷或意识障碍进行性加重，并有颅内压增高和脑疝症状。一旦发现病人有颅内出血征象，应及时报告医师，并做好再次手术止血的准备。

　　（2）癫痫：手术后因脑损伤、脑缺氧、脑水肿等因素而诱发癫痫，癫痫发作时采取保护性措施，立即松解病人衣领，头部偏向一侧，保持呼吸道通畅，使用牙垫防止舌咬伤，保障病人安全。保持病室安静，减少外界刺激，禁止口腔测量体温，应按时服用抗癫痫药，控制症状发作。

　　（3）尿崩症：垂体腺瘤等手术累及下丘脑影响抗利尿激素分泌，病人出现多尿、多饮、口渴，每日尿量大于4000ml，尿比重低于1.005。在给予垂体后叶素治疗时，应准确记录出入液量，根据尿量的增减和血清电解质含量调节用药剂量。

　　（三）健康教育

　　颅内肿瘤病人一般均需接受化疗和放疗，向病人和家属介绍后续治疗的必要性和方法。术后有功能障碍者，应与病人和家属制定康复计划。出院后定期复查。

第十六节　乳腺癌病人的护理

　　乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于子宫颈癌，部分城市居女性恶性肿瘤之首位。多数乳癌起源于乳管上皮，少数起源于腺泡。病理分型分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌和其他罕见癌。其中临床最常见的是浸润性非特殊癌。

　　一、病因

　　病因尚不清楚。大多数发生在40～60岁绝经期前后的妇女，其发病原因多数认为与性激素紊乱有关。乳腺是雌激素、孕激素及泌乳素等内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇与乳癌的发病有直接的关系。

　　乳腺癌发生的易感因素：①乳腺癌家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍；②内分泌因素：月经初潮早于12岁、绝经期迟于50岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁与乳腺癌发病均有关；③乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关；④营养过剩、肥胖、高脂饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会；⑤环境因素和生活方式。

　　二、临床表现

　　早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，病人多在无意中发现而就医。常发生在乳房的外上象限，其次在乳晕区和内上象限。肿块质硬，表面不光滑，边缘不整齐，与周围组织分界不清。早期尚可被推动，乳癌晚期可侵犯胸肌和胸壁，使肿块固定不易推动。

　　随着肿块体积增大，侵及周围组织可引起乳房外形改变。若癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使之收缩，导致皮肤表面凹陷，称为“酒窝征”；如癌肿侵犯近乳头的大乳管，则可使乳头偏移、抬高或内陷，造成两侧乳头位置不对称；癌肿继续增大，与皮肤广泛粘连，当皮内或皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，使皮肤呈“桔皮样”改变。若乳房较小，而肿块较大时，乳房局部隆起。乳腺癌晚期皮肤破溃形成菜花样溃疡，其表面易出血，且有恶臭的分泌物。

　　乳腺癌淋巴结转移多见于同侧腋窝，开始为少数散在的淋巴结肿大，质硬，无压痛，尚可推动。随后肿大的淋巴结增多，并融合成团，甚至与皮肤和深部组织粘连，不易推动。如果堵塞腋窝主淋巴管时，则发生上肢淋巴水肿。晚期可有锁骨上淋巴结转移及肺、肝、骨等远处转移症状。

　　乳腺癌与其他疾病的鉴别见表。

　　几种常见乳房肿块的鉴别

　　三、辅助检查

　　1.影像学检查　X线钼靶摄片和干板照相检查，对区别乳房肿块性质有一定的价值，可用于乳癌的普查；超声显像能发现直径在1cm以上的肿瘤，属无损伤性检查，主要用于鉴别囊性肿块与实质性肿块。

　　2.病理学检查　可用细针穿刺肿块吸取组织细胞做细胞学检查。对疑为乳癌者，最好是做好乳腺癌根治术的准备，将肿块连同周围乳腺组织一并完整切除，术中作快速冰冻病理学检查。如确诊为乳腺癌，根据切缘有无癌残留等情况选择手术方式。

　　四、治疗原则

　　以手术治疗为主，辅以化学药物、内分泌、放射治疗和生物治疗等综合治疗。手术方式有乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、全乳切除术和保留乳房的乳腺癌切除术。手术方式的选择应根据病理分型、临床分期及辅助治疗的条件而定。

　　乳腺癌根治术的手术范围广，切口上端起自锁骨下端至腹直肌上段，切除肿瘤周围3cm宽的皮肤，细致剥离皮片内侧到胸骨旁，外侧到腋中线，将整个乳房、胸肌、腋下和锁骨下淋巴结及脂肪组织整块切除；如在上述手术中，保留胸肌，称作乳腺癌改良根治术，是目前常用的手术方式。如在乳腺癌根治术中同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结称为扩大根治术。

　　五、护理问题

　　1.焦虑或恐惧　与对癌症的预后及乳房缺失有关

　　2.躯体移动障碍　与切口瘢痕牵拉有关

　　3.潜在并发症：手术后伤口皮瓣坏死

　　六、护理措施

　　（一）手术治疗的护理

　　1.手术前护理

　　（1）心理护理：护士要关心和尊重病人，耐心倾听病人的诉说。介绍手术的必要性，让治疗成功的病例现身说教，以解除其顾虑。有要求修复胸壁外形的病人，可建议作隆胸手术或乳房再造手术，可以弥补乳房切除后体形外观的改变，以提高病人的生活质量。

　　（2）妊娠期或哺乳期的乳腺癌病人，前者应立即终止妊娠，后者应断乳，以免因体内激素水平活跃而加快癌肿发展。

　　（3）手术前常规准备：应按手术范围准备皮肤，如需植皮者，要做好供皮区的皮肤准备。对高龄病人应做心肺功能检查，如有异常应及时处理，以减少术中、术后心肺功能失代偿的并发症。

　　2.手术后护理

　　（1）卧位：待血压平稳后取半卧位，以利于引流和改善呼吸功能。

　　（2）观察病情：按时测生命体征，若由于胸壁加压包扎导致呼吸有压迫感，应做好解释工作；如有胸闷、呼吸窘迫，应判断是否因术中损伤胸膜而发生了气胸。注意观察患侧肢体远端的血液供应情况、伤口敷料有无渗血，以及引流液量和性质。

　　（3）预防患侧手臂水肿：因腋窝淋巴结切除后，上肢淋巴回流受阻，或因组织粘连压迫静脉等原因，可出现患侧上肢水肿。术后患侧上肢用软枕垫高，并进行上肢远心端的按摩，以促进静脉和淋巴的回流。绝对禁止在术侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。

　　（4）伤口护理：①保持引流通畅。皮瓣下引流管作持续负压吸引，使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态，有利于创面渗液的排出，也使皮瓣均匀地附着于胸壁，便于皮瓣建立新的血液循环。负压维持在3～6kPa为宜，并保持引流通畅，负吸器充盈1／2～1／3时应及时清除。更换敷料时发现皮瓣下积液，应在无菌操作下穿刺抽吸，然后再加压包扎；若发现皮瓣边缘发黑坏死时，应及时报告医生并协助将其剪除，待创面自行愈合，或待肉芽生长良好后再植皮。②防止皮瓣移动。术后伤口覆盖多层敷料并用胸带（或绷带）包扎，使胸壁与皮瓣紧密贴合。包扎松紧度要适当，包扎过紧会影响皮瓣血液循环，若患侧上肢脉搏摸不清、肢端发绀、皮温降低，提示腋部血管受压，应调整绷带松紧度。

　　（二）化疗或放疗的护理（略）

　　（三）内分泌治疗的护理

　　绝经前妇女主要采用手术切除卵巢或用放射线照射卵巢的方法，以消除体内雌激素的来源，称为去势治疗，以达到抑制乳腺癌及其转移灶生长的目的。使用雄激素对绝经前病人也有同样作用，但用雄激素治疗会出现多毛症、嗓音变粗等男性化现象，应事先做好解释工作，取得病人的合作。

　　现在手术切除的乳腺癌标本除了病理检查外，还检测雌激素受体（ER），如ER阳性者对内分泌治疗有效。现多应用抗雌激素制剂三苯氧胺（tamoxifen），其结构与雌激素相似，在靶器官内与雌激素争夺ER，三苯氧胺与ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长，达到降低乳癌复发和转移的目的，特别是对ER阳性的绝经后妇女疗效更为明显。三苯氧胺的用量为每天20mg，至少服用3年，该药的副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、阴道干燥或分泌物多；长期应用后个别病例可能发生子宫内膜癌，应注意观察。新近发展的芳香化酶抑制剂。如：来曲唑，有资料证明其效果优于三苯氧胺。

　　七、健康教育

　　1.患侧上肢功能锻炼　早期功能锻炼是减少瘢痕牵拉，恢复术侧上肢功能的重要环节。术后24小时内患侧肩部制动，以免腋窝皮瓣移动而影响愈合，病人可作伸指、握拳、屈腕活动。术后1～3天，进行上肢肌肉等长收缩，开始肘关节伸屈活动；术后第4天病人应开始作肩关节小范围活动，开始病人练习患侧手扪对侧肩部及同侧耳朵的动作，伤口愈合拆线后，病人循序渐进地增加肩部功能锻炼。

　　2.出院病人的指导　指导病人自我心理调节，保持豁达开朗的心境和稳定的情绪。介绍出院后化疗、放疗的方案及复查日期。手术后5年内应避免妊娠，因为妊娠可促使乳癌复发。

　　3.普及妇女自查乳房知识。

第十七节　子宫内膜癌病人的护理

　　子宫内膜癌是指子宫体内膜发生的癌，以腺癌为主，又称宫体癌。根据病变形态和范围可分为弥漫型和局限型2种。显微镜下可见4种类型：腺癌、腺癌伴鳞状上皮分化、透明细胞癌、浆液性腺癌。子宫内膜癌是女性生殖器官常见的三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女，近年来发病率有上升的趋势，发病年龄也趋于年轻化。

　　一、病因

　　病因目前尚不清楚，可能与持续的雌激素刺激且无孕激素拮抗下发生子宫内膜增生症，甚至癌变有关。另外未婚、未育少育、肥胖、高血压、糖尿病、绝经延迟及其他心血管疾病病人发生子宫内膜癌的比例增加。当前遗传因素日趋受到关注，约20%的内膜癌病人有家族史。

　　二、临床表现

　　1.阴道流血　表现为不规则阴道流血，量一般不多。绝经后出现阴道流血为典型症状；未绝经者表现为经量增多、经期延长或经间期出血。

　　2.阴道排液　少数病人诉阴道排液增多，早期为浆液性或浆液血性白带，晚期合并感染时，可见脓性或脓血性排液，并有恶臭。

　　3.疼痛　晚期癌肿浸润周围组织，压迫神经引起下腹部和腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。癌肿堵塞宫颈管引起宫腔积脓时，出现下腹部胀痛和痉挛性疼痛。

　　4.全身症状　晚期出现贫血、消瘦、发热、衰竭等恶病质表现。

　　5.体征　早期病人妇科检查无明显异常。病情发展，子宫逐渐增大，质稍软。晚期偶见癌组织自宫颈口脱出，质脆，触之易出血。

　　三、辅助检查

　　1.分段诊断性刮宫（简称分段诊刮）　是诊断子宫内膜癌最可靠的方法。

　　2.其他诊断检查　细胞学检查、超声波检查、子宫镜检查及MRI、CT、淋巴造影检查均有助于确诊。

　　四、治疗原则

　　根据子宫大小，肌层是否被癌肿浸润，癌细胞分化及转移等情况单选或综合应用治疗方案。包括手术治疗、放射治疗、药物治疗。

　　五、护理问题

　　1.有感染的危险　与癌症长期慢性消耗，化疗药物引起的骨髓抑制、白细胞减少，及用药后免疫力低下有关

　　2.有皮肤完整性受损的可能　与放疗有关

　　3.潜在并发症：排便、排尿异常与放疗有关

　　4.恶心、呕吐　与化疗药物副作用有关

　　5.疲乏　与严重呕吐及癌症慢性消耗有关

　　6.口腔黏膜改变　与化疗药物副作用有关

　　7.腹泻　与化疗药物副作用有关

　　8.自我形象紊乱　与化疗引起的面部色素沉着及头发脱落有关

　　9.焦虑　与癌症及化疗引起的难以忍受的恶心、呕吐有关

　　六、护理措施

　　1.一般护理　为病人提供安静的休养环境，保证病人的休息和睡眠时间。尽量集中医疗护理操作，减少对病人的医源性干扰。

　　2.心理护理　要多与病人沟通，了解病人所处的不同时期的心理特点，耐心倾听病人的倾诉，针对病人的不良心理问题提供个性化的心理支持，减轻病人的紧张情绪。给病人讲解子宫内膜癌的治疗方法和预后良好等情况，增强病人战胜疾病的信心。强调家属在疾病治疗中的重要作用，让病人充分感受到家庭的温暖与家人的支持和帮助，建立战胜疾病的信心。

　　3.饮食护理　要尊重病人的饮食习惯，多进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，提高机体的抵抗力以应对手术和化疗。

　　4.身体恢复后适当地进行功能锻炼。

　　5.术后积极预防并发症的发生。

　　（1）预防压疮：术后帮病人勤翻身，可使用液体敷料涂抹；特别瘦弱的病人可使用减压贴膜。

　　（2）预防坠积性肺炎：术后勤翻身，采取半坐位，必要时雾化吸入，拍背促进病人排痰。

　　（3）预防下肢深静脉血栓：术后给病人正确穿着抗血栓压力带，使用气压循环驱动泵按摩下肢，促进血液回流。

　　6.化疗的病人定期检查血象、肝肾功能。

　　7.完成治疗后定期做盆腔检查、阴道细胞学检查，了解疾病的发展情况。

　　七、健康教育

　　1.普及防癌知识，让病人了解普查的重要性。教育病人定期体检，中年妇女每年接受防癌检查一次。

　　2.对绝经期有不规则阴道流血的高危妇女，合并高血压、糖尿病、肥胖的妇女应增加检查次数。一旦发现问题及时做宫颈涂片和诊断性刮宫以便早发现、早诊断、早治疗。

　　3.严格掌握雌激素的使用指征，指导用药后的自我监护方法及随访措施。

　　4.随访指导　子宫内膜癌的复发率为10%～20%，绝大多数的复发时间在3年以内。治疗结束后应继续定期随访，监测异常情况，及早发现复发灶，给予及早处理。随访时间：一般在术后2年内，每3～6个月1次；术后3～5年，每6～12个月1次；病人有不适感觉，应及时就诊检查。晚期或癌肿无法切净等特殊病人应按医生要求进行随访。

第十八节　原发性支气管肺癌病人的护理

　　肺癌多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病大多在40岁以上，以男性多见，男女之比约（3～5）：1。

　　一、病因与分类

　　（一）病因

　　尚不完全明确，认为与下列因素有关：

　　1.长期大量吸烟　资料表明，多年每日吸烟达40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4～10倍。

　　2.化学和放射性物质的致癌作用　某些工业部门和矿区职工，肺癌的发病率较高，可能与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等有关。

　　3.体内因素　如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也对肺癌的发生产生影响。

　　4.生物学方面　近年来的研究表明，p53基因、转化生长因子β1，基因、mm23-H1基表达的变化及基因突变与肺癌的发病有密切的联系。

　　（二）分类

　　按细胞类型分为下列四种类型：

　　1.鳞状细胞癌（鳞癌）　约占50%。50岁以上的男性占大多数。

　　2.小细胞癌（未分化小细胞癌）　发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性，恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行转移，对放射和化学药物治疗虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。

　　3.腺癌　发病年龄较小，女性相对多见。

　　4.大细胞癌　较少见，多为中心型。

　　（三）转移途径

　　包括直接扩散；淋巴转移（常见的扩散途径）；血行转移。

　　二、临床表现

　　与肺癌的部位、大小，是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。

　　1.早期　特别是周围型肺癌多无症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血则很少见。少数肺癌病人由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。

　　2.晚期　肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可发生与受累组织相关的征象：①压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹；②压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑；③压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；④侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促；⑤癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧烈胸痛；⑥侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难；⑦上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤：可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner征）。

　　3.非转移性的全身症状　如骨关节综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

　　三、辅助检查

　　1.胸部X线检查　在肺部可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。若有支气管梗阻，可见肺不张；若肿瘤坏死液化，可见空洞。

　　2.痰细胞学检查　起源于较大支气管的型肺癌，表面脱落的癌细胞随痰咳出，若痰中找到癌细胞即可明确诊断。

　　3.支气管镜检查　诊断中心型肺癌的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤大小、部位及范围，并可取或穿刺组织作病理学检查，亦可经支气管取肿瘤表面组织或支气管内分泌物进行细胞学检查。

　　4.其他　纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺活组织、转移病灶活组织检查、胸水检查等。

　　四、治疗原则

　　综合治疗，以手术治疗为主，结合放射、化学药物、中医中药以及免疫治疗等。

　　1.手术治疗　目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结。肺切除术的范围取决于病变的部位和大小。周围型肺癌，一般施行肺叶切除术；中心型肺癌，多施行肺叶或一侧全肺切除术。

　　2.放射治疗　是从局部消除肺癌病灶的一种手段。小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，肺癌和细支气管肺泡癌最低。

　　3.化学治疗　对有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。亦可单独用于晚期肺癌，以缓解症状，或与手术、放射疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。

　　4.中医中药治疗　按病人临床症状、脉象、舌苔等辨证论治，部分病人的症状可得到改善并延长生存期。

　　5.免疫治疗　①特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后，作皮下接种治疗；②非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能。

　　五、护理问题

　　1.气体交换受损　与肺组织病变、手术、麻醉等因素有关

　　2.低效性呼吸形态　与肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等有关

　　3.焦虑／恐惧　与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关

　　4.疼痛　与手术所致组织损伤有关

　　5.潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征

　　六、护理措施

　　（一）术前护理

　　1.减轻焦虑　认真耐心地回答病人所提出的任何问题，以减轻其焦虑不安或害怕的程度。向病人及家属详细说明手术方案及手术后可能出现的问题，各种治疗护理的意义、方法、大致过程、配合要点与注意事项，让病人有充分的心理准备。

　　2.纠正营养和水分的不足　建立令人愉快的进食环境，提供色香味齐全的均衡饮食，注意口腔清洁，以促进食欲。伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养。

　　3.改善肺泡的通气与换气功能、预防手术后感染：

　　（1）戒烟：吸烟会刺激肺、气管及支气管，使气管、支气管分泌物增加，妨碍纤毛的活动和清洁功能，以致肺部感染。应指导并劝告病人停止吸烟。

　　（2）保持呼吸道通畅：若有大量支气管分泌物，应先行体位引流。若痰液粘稠不易咳出，可行超声雾化，必要时经支气管镜吸出分泌物。注意观察痰液的量、颜色、粘稠度及气味；遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。

　　（3）口腔护理：注意口腔卫生，若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗，以免手术后并发肺部感染等并发症。

　　（4）预防感染：遵医嘱给予抗生素。

　　4.术前指导

　　（1）指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，并利于术后配合。

　　（2）指导病人练习使用深呼吸训练器，以有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生。

　　（3）指导病人在床上进行腿部运动，以避免腓肠肌血栓的形成。

　　（4）手术侧手臂及肩膀震动练习，可维持关节全范围运动及正常姿势。

　　（5）介绍胸腔引流的设备，并告诉病人在手术后安放引流管（或胸管）的目的及注意事项。

　　（二）术后护理

　　1.维持呼吸道通畅

　　（1）鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰。

　　（2）观察病人呼吸频率、幅度及节律，以及双肺呼吸音；病人有无气促、发绀等缺氧征象，若有异常及时报告医师予以处理。

　　（3）氧气吸入。

　　（4）稀释痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗生素等药物行超声雾化，以达到稀释痰液、消炎、解痉、抗感染的目的。

　　2.维持生命体征平稳手术后2～3小时内，每15分钟测生命体征一次；脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量一次；注意有无呼吸窘迫的现象。若有异常，立即报告医师。

　　3.体位

　　（1）病人意识未恢复时取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎。

　　（2）血压稳定后，采用半坐卧位。

　　（3）肺叶切除者，可采用平卧或左右侧卧位。

　　（4）肺段切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，最好选择健侧卧位，以促进患侧组织扩张。

　　（5）全肺切除术者，应避免过度侧卧，可采取1／4侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。

　　（6）若有血痰或支气管瘘管，应取患侧卧位并通知医师。

　　（7）避免采用垂头仰卧式，以防因横膈上升而妨碍通气。若有休克现象，可抬高下肢或穿弹性袜，以促进下肢静脉血液回流。

　　4.减轻疼痛。增进舒适

　　（1）适当给予止痛剂。同时观察病人呼吸频率，是否有呼吸受抑制的征象。

　　（2）安排舒适的体位，半卧位时可在病人的头、颈下置枕头，以促进舒适，勿将枕头置于肩下或背部。

　　（3）根据病人的需要及病情允许，协助并指导病人翻身，以增加病人的舒适度，并有助于预防并发症的发生。

　　5.维持液体平衡和补充营养

　　（1）严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。全肺切除术后病人应控制钠盐摄入量，一般而言，24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20～30滴／分为宜。

　　（2）记录出入水量，维持体液平衡。

　　（3）当病人意识恢复且无恶心现象，拔除气管插管后即可开始饮水。

　　（4）肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡流质、半流质饮食；若病人进食后无任何不适可改为普食，饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。

　　6.活动与休息

　　（1）鼓励病人早期下床活动：目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能，增进食欲，振奋精神。术后第1日，生命体征平稳，应鼓励及协助病人下床或在床旁站立移步；带有引流管者要妥善保护；严密观察病人病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，应立即停止活动。术后第2日起，可扶持病人围绕病床在室内行走3～5分钟，以后根据病人情况逐渐增加活动量。

　　（2）四肢活动：促进手臂和肩膀的运动，预防术侧肩关节强直及失用性萎缩。病人麻醉清醒后，护士可协助病人进行臂部、躯干和四肢的轻度活动，每4小时1次；术后第1日开始作肩臂的主动运动。全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势。

　　7.伤口护理检查敷料是否干燥，有无渗血，发现异常及时报告医师。

　　8.维持胸腔引流通畅

　　（1）按胸腔闭式引流常规进行护理。

　　（2）密切观察引流液量、色、性状，当引流出多量血液（每小时100～200ml）时，应考虑有活动性出血，需立即通知医师。

　　（3）对全肺切除术后所置的胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定隔于中间位置。每次放液量不宜超过1OOml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心脏骤停。

　　七、健康教育

　　1.告诉病人出院返家后数星期内，仍应进行呼吸运动及有效的咳嗽。

　　2.注意保持良好的口腔卫生，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境，戒烟。

　　3.保持良好的营养状况，每天有充分的休息与活动。

　　4.若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性倦怠情形，应返院追踪治疗。

　　5.化疗药物有抑制骨髓造血功能和胃肠道反应，治疗过程中应注意血象的变化，定期到医院复查血细胞和肝功能等。