高血压病的治疗综述

【关键词】高血压；降压药物；治疗关键；合理用药；

1.高血压病的病理机制：有以下一些学说可供参考：精神、神经学说精神源学说（psychogenictheory）认为在外因刺激下，患者出现较长期或反复较明显的精神紧张、焦虑、烦躁等情绪变化时，大脑皮层兴奋、抑制平衡失调以至不能正常行使调节和控制皮层下中枢活动的功能，交感神经活动增强，舒缩血管中枢传出以缩血管的冲动占优势，从而使小动脉收缩，周围血管阻力上升，血压上升[4]。遗传学说（genetictheory）认为，高血压病患者有家族史的多，其直系亲属的血压水平比同龄非直系亲属的高，双亲均有高血压的子女发生高血压的危险性大。动物实验早已从大鼠中选出SHR品系，高度提示遗传的作用。钠摄学说（excessivedietarysodiumtheory）认为，大量的实验、临床和流行病学资料证实钠的代射和高血压密切相关。在食盐摄入量高的地区的人群，如在日本本土的日本人中，高血压的患病率高；而食盐摄量低的地区的人群，如在阿拉斯加的爱斯基摩人中，则几乎不发生高血压。钠的摄入可以改善高血压情况，服用利尿剂增加钠的排泄也可降低增高的血压[3]。

2.高血压病的治疗 目前抗高血压药物和联合降压治疗方案较多,各有独自的特点和优势作用,适用于不同的特殊高血压患者。因此,临床医师需根据高血压患者的病情特征、生活习惯、经济能力选择最佳的降压治疗药物或联合治疗方案,实行个体化的长期降压治疗,并定期观察患者对降压药物的治疗效果及不良反应,不断调整和完善降压治疗方案,确保患者长期有效降压达标,有效预防心脑血管事件的发生。

2.1高血压病的治疗关键

虽然高血压治疗已有巨大进步,但控制率仍不理想,单一药物治疗有一定局限性,联合用药近年来受到广泛关注,并作为jnc-vi及who/ish降压指南药物治疗重要原则之一,高血压的诊治观念得到了更新,高血压病不仅是血液动力学异常疾病,而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑.因此治疗要在有效控制血压水平的同时,改善上述诸代谢紊乱,预防和逆转靶器官的不良重塑,这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键.本文对此作以综述并对高血压病的药物治疗新进展做了介绍.近年来随着大规模抗高血压临床试验的开展和心血管分子生物学研究的进展,高血压的传统认识得到了更新,循证医学已成为共识.高血压病不仅是血液动力学异常疾病,而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑.因此治疗要在有效控制血压水平的同时,改善上述诸代谢紊乱,预防和逆转靶器官的不良重塑,这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键.

2.2高血压病的常用药物

2.2.1利尿药

利尿药一直被认定为常规的、基本的抗高血压药物。正在开发的治疗高血压药物中,仅有瑞士诺华制药公司开发的LCI699为醛固酮合

成酶抑制剂(aldosteronesynthaseinhibitor,ASI),用于治疗原发性高血压。

2.2.2血管紧张素受体拮抗剂

常用的有美托洛尔、比索洛尔等。其降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效迅速、强力，持续时间各有差异。主要适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛的患者。对老年人高血压疗效相对较差。该药的不良反应主要是心动过缓、乏力、四肢发冷，并可导致低血糖。糖尿病患者慎用。禁用于急性心力衰竭、哮喘、心脏传导阻滞、病态窦房结综合征、周围血管病患者[8]。

2.2.3噻嗪类利尿剂

常用的有双氢克尿噻，俗称“双克”。降压作用主要通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效平稳、缓慢，持续时间较长，服药2~3周后达最大作用。由于其价格低廉、降压效果稳定，常单独应用于治疗轻、中度高血压或与其他药物合用

于中、重度高血压，在合并肥胖或糖尿病患者、更年期女性和老年人高血压，有较强的降压效应。在使用大剂量时，会出现低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。因此，现在推荐使用小剂量。例如双氢克尿噻，每天剂量不要超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。

2.2.4非噻嗪类利尿剂

常用的有吲达帕胺，其降压作用主要通过抑制血管平滑肌细胞的Ca2+内流，于减少细胞内Ca2+浓度，从而舒张血管，降低外周阻力，血压下降。该药降压安全、有效，抑制左心肥厚，有助于控制患者的血糖和血脂。适用于各型高血压，对重度高血压患者疗

效更好。不良反应主要是乏力、头晕头痛、胃肠道反应。长期使用应注意电解质失调，应定期查血钾、血钠。严重肝、肾功能不全者禁用。需要注意的是，保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用。袢利尿剂主要用于肾功能不全者。肾功能不全者禁用。

2.2.5钙离子拮抗剂（CCB）

钙离子拮抗剂在国外最常用于老年性高血压，尤其是合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛者，具有扩张周围血管的作用，强大的扩冠作用，耐受性良好，不良反应轻，可有效地降低各年龄段的血压。但最近研究显示，不正当使用短效硝苯地平急诊控制严重高血压可能导致严重不良心血管事件，不良反应主要是心率加快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。

2.2.6血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

此类药物中，常用的有氯沙坦、缬沙坦等。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效的阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。降压起效缓慢，但持久而平稳，一般在6~8周达最大作用。该类药物的适应证和禁忌证方面与

ACEI相同。其最大优点在于该药物直接相关的不良反应很少，不引起干咳，是ACEI不良反应的替换药。

2.2.7血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

此类药物中，常用的有卡托普利、依那普利、福辛普利等。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3~4周达最大作用。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心、肾功能受损的高血压患者具有较好疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、肾功能衰竭、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

3.高血压病的常见治疗误区

    这些错误不仅仅是患者常犯的，往往也被临床医护人员所忽视，如：①不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平。60岁以上的老年人，均有不同程度的动脉硬化，为此偏高些的血压（如老年患者将血压控制在140/90mmHg左右，年轻的、轻度的患者可将血压控制在135/85mmHg以下），有利于心、脑、肾等脏器的血液供应。如果不顾及年龄及患者的具体情况，而一味要求降压到“正常”水平，势必影响上述脏器的功能，反而得不偿失。②不分病因，盲目用药。在现实生活中不少人常把高血压和原发性高血压混同起来。③药物配伍不当。一般来说，同一类或作用类同的两种降压药不宜合用，例如硝苯地平（心痛定）和尼群地平同属于钙拮抗剂，联合使用会使患者出现头痛、眩晕、心慌欲呕的低血压症状。

    高血压的患病率在我国和全球呈明显的增长趋势,高血压及其并发症已成为影响人类健康的第一大疾病,有效控制血压可明显降低心脑血管病的发生率。人类的血压变化存在昼夜节律性,健康成人血压的最高值多分布于10:00-12:00,而血压最低值则多在3:00-6:00或睡醒前1~3h。根据血压波动规律，坚持“个体化”的用药原则。原发性高血压因复杂，临床分型很多，每个人因年龄不同、自身高危因素不同、合并性疾病不同，对药物的反应性、适应性和耐受能力也各不相同，再加上临床上常用的各种降压药的药理各有特点，因此，对于每个患者的治疗要区别对待，即用药的“个体化”。

高血压的治疗是一个重要的问题，随着高血压研究领域的新进展，高血压的治疗方法不断更新，治疗效果更加完善，这就要求我们在临床实践中不断探索。

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