呼吸内科教学案例一

患者，男，68岁，已婚，汉族，退休琴师。因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”收入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。自述无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等病史。

体检：体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min。血压90/60mmHg发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，半卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

血象：红细胞计数×1012/L,血红蛋白156g/L ,白细胞计数11×109/L，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。

胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。

讨论题

（一）肺源性呼吸困难的表现有哪些

（二）什么是三凹征

（三）干啰音、湿啰音各分几种临床意义有哪些

（四）该患者心脏浊音界为什么叩不出来

（五）慢支急性发作期感染常见的细菌有肺炎球菌、链球菌、嗜血流感杆菌、革兰阴性杆菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌）、葡萄球菌等，这些致病菌感染应如何选择抗菌素该患者的年龄大，哪一类抗菌素应用要慎重

（六）该患者合理氧疗的方案是什么

（七）该患者应用洋地黄的前题是什么利尿剂应用的原则是什么

（八）慢支的诊断依据是什么慢支怎样分型、分期

（九）写出该患者的初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。