| 科室： | 患者姓名： | 性别： | |
| 年龄: | 住院号： | 病床号： | |
| 入院日期： | 住院天数： | ||
| 入院诊断： | |||
| 标本名称： | 送检日期： | 送检医生： | |
| 多重耐药菌感染: MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) VRE(耐万古霉素肠球菌) 产ESBLs肺炎克雷伯菌耐 碳青霉烯肺炎克雷伯菌 产ESBLs大肠埃希氏菌 耐碳青霉烯大肠埃希氏菌 多重耐药菌铜绿假单细胞菌 泛耐药铜绿假单细胞菌 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 泛耐药鲍曼不动杆菌 其它(请注明) : | |||
| 发生多重耐药菌感染后隔离措施: 单间隔离 同类多重耐药菌感染者安置同一间房 未隔离 其它 (请注明) : | |||
| 标本送检前抗菌药物使用情况： | |||
| 发生多重耐药菌感染后抗菌药物使用情况: | |||
| 是否为医院感染病例: 是 否 | |||
| 医院感染发生情况: 1. 发生于住院后 天 2. 发生于住院后 天 | |||
| 主管医生: | 监测者： | ||
| 报告日期: 年 月 日 | |||
| 填表说明： 1.科室接到多重耐药菌报告后，应立即报告护士长、科主任、医院感染管理科。并于 24 小时内填报此卡。 2.值班医护人员接报告后，立即按《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》进行相关处置。 3.为医院感染需填感染日期及诊断并附填院感报告卡。 | |||
多重耐药菌床单位消毒登记卡
| 床号 | 住院号 | 姓名 | ||
| 开始隔离时间 | 年 月 日 时 分 | 解除隔离时间 | 年 月 日 时 分 | |
| 日期 | 床单位消毒(含氯消毒液500mg/L擦拭作用大于30min) | 消毒时间 | 责任人签名 | 科室督导人签名 |
| 日期 | 专用电梯编号 | 含氯消毒液500mg/L擦拭作用大于30分钟(内外两侧) | 消毒时间 (上午/下午) | 消毒频率(2次/日) | 责任人 签字 | 科室督导人签名 |
| 是 否 | ||||||
| 是 否 | ||||||
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