院内科室间会诊申请单

患者姓名          性别      年龄      住院号              

现住      病区      第      床        日期                

简要病史和会诊理由

简要病史

会诊理由

（1）进一步明确诊断

（2）来科治疗、手术

请               医院         科            医师（主任）会诊

申请会诊医师          科主任签名            

院办审批签字：            

注：各分支机构间或邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院办主任审批。

医师外出会诊情况回执

2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。