二级心理咨询师案例分析(二)

摘要：本文是一例运用合理情绪疗法，对大学生人际交往心理问题进行咨询的案例分析报告。通过搜集、整理来访者的一般临床资料，进行鉴别诊断，确定来访者的问题为一般心理问题。对来访者心理问题的形成与发展的原因进行探讨，确定问题的关键点，经过与来访者协商，制定咨询目标与方案，开展咨询并对咨询效果进行评估。咨询过程中主要使用了合理情绪疗法，布置相应的家庭作业，首先帮助其认识到问题出在自己的不合理信念，其次帮助其改变不良行为习惯。效果评估显示咨询取得了较好的效果。

关键词：人际交往 一般心理问题  认知行为疗法  合理情绪疗法 

一 一般资料   

1 人口学资料

王冰（化名），男，21岁，某高校大一学生，身高1.72米，身体健康，发育良好，无重大躯体疾病史。家住山东青岛，家境较富裕，父母均为工人，其与母亲关系较好，依赖性较强。家族无精神病史。

2  个人成长史

王冰，足月顺产，家中独子，从小与父母一起居住，很受宠爱，性格外向。父亲对其管教很少，母亲对其生活学习各方面照顾周到，其与母亲关系较好，依赖性较强。从小比较任性，做事喜欢率性而为，很少顾及别人。上大学以前，未住过校，生活起居都由母亲照料。

3 精神状态

感知觉良好，情绪略显低落，逻辑思维清晰，语言表达流畅，情感反映自如一致，人格完整。

4  身体状态

睡眠质量较差，较难入睡，无重大生理疾病，身体除感觉疲惫外无其他不适感，无家族精神病史及遗传病史。

5 社会功能

    不能与宿舍同学和睦相处，与宿舍同学打过架。能正常上课，但学习效率较低，注意力不集中。

6 心理测验结果

焦虑自评量表（SAS）：粗分52，标准分65分，提示中度焦虑。

艾森克人格问卷（EPQ）：E=58，N=45，P=50，L=25,，提示人格倾向外向。

二  主诉与个人陈述   

1 主诉 

   住校一月以来一直不适应集体生活，与宿舍同学关系不好，无法和睦相处，尤其最近几天，关系恶化，内心焦虑不安，晚上睡眠困难，前来咨询。

2 个人陈述 

从小喜欢独来独往，在学校里与其他同学能正常交往，但没有很要好的朋友。上高中时，学校要求住校，由于离家较近，而且不习惯受约束，所以就申请了不住校。大学之前接受过美声训练，唱歌较好。刚上大学，军训期间经常为大家唱歌，所以那会与大家相处的较好，后来系里进行内务评比，由于自己内务差，宿舍受到了批评，宿舍人开始对自己不满。由于自己晚上上网，和宿舍某同学起了矛盾，后来又动了手，没人帮自己。感觉自己很难过，但是觉得是别人故意欺负自己，自己没什么错。

三 观察和他人反映

1 咨询师观察

来访者身体发育正常，衣着不整洁，身上有异味，有礼貌，问答较为自如，善于言谈。自知力完整，对自己的情绪现状认识清晰，心理过程协调一致，过于“自我为中心”，认为问题出在别人身上，学校的许多制度不合理。

2 他人反映

    宿舍人反映来访者心地善良，别人生病时，他能主动拿出自己的药给同学，但是太自以为是，生活习惯很不好，不叠被子，不洗衣服，很少洗脚。晚上睡觉很晚，别人睡觉他却在宿舍舍走来走去，同学给他提意见，他说自己没整理过衣物，而且那很耽误时间，晚上睡觉晚，是因为自己喜欢晚上看书。其他同学（宿舍外）对他印象不深，很少与之交往，觉得他还不错。辅导员反映来访者很少参与集体活动，除非有歌咏比赛，不参加打扫卫生、清理积雪的班级任务。上课时，经常迟到，上课时间吃早饭，不按时完成老师作业。

四  评估与诊断   

（一） 心理状态的评估

1 来访者精神状态

    感知觉良好，逻辑思维清晰，情感反映自如一致，人格完整，存在焦虑情绪。

2 社会交往

    能正常上课，但学习效率较低，注意力不集中。不能与宿舍同学和睦相处，与宿舍同学打过架。

3 相关资料

   父亲对其管教很少，母亲对其生活学习各方面照顾周到，其与母亲关系较好，依赖性较强。从小比较任性，做事喜欢率性而为，很少顾及别人。上大学以前，未住过校，生活起居都由母亲照料。

4 资料可靠性

可靠。来访者自知力完整，清楚地认识到自己的问题，但对问题原因理解不当。来访者提供的资料与宿舍同学与其辅导员提供的一致。

（二） 鉴别诊断

1来访者问题的关键点

    所有症状的表层是与来访者不良的行为习惯有关，引发其与宿舍同学的关系紧张，其背后的实质是王冰内心存在不合理信念所导致的。

2 原因分析

    生物学原因：无躯体疾病和精神病史。

    社会因素原因：该生自小受父母溺爱，是家庭的中心。“以自我中心”使其行为均依据自己的感受和需要，并得到家长默认和支持，在家庭环境中自然不会产生矛盾冲突。随着年龄的长大，进入学校生活后，并开始因“自我中心”的各种行为和同学发生冲突，尤其是开始大学住校生活后，其不良的行为习惯引发了宿舍冲突。

   心理原因：存在认知偏差，不叠被子，不洗衣服，很少洗脚是因为自己不习惯，晚上睡觉晚，是因为自己喜欢晚上看书，不参加集体活动是因为自己不喜欢参加，不喜欢受到管制，喜欢做自己想做的事情。不能认识到自己的行为影响到他人，反而认为别人故意欺负他。

3 来访者问题的性质

     与精神病相鉴别

   依据病与非病的三原则，该来访者知情意统一、一致，个性稳定，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉和妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。

     与焦虑性神经症相鉴别

焦虑性神经症在症状表现上主要是焦虑，有持久的痛苦不能解决，内容出现泛化，反应与初始事件本身不相关，持续时间长，大于3个月或半年，对社会功能造成严重的影响。王冰虽然也有焦虑的情绪体验，但持续时间仅二周，尚未出现广泛地泛化，反应也与人际关系紧张等事件本身相关，社会功能影响不大，因此可以排除焦虑性神经症。

     与严重心理问题相鉴别

严重心理问题的反应强度强烈，反应已经泛化，对社会功能造成严重影响，病程超过三个月。而该来访者的心理问题反应程度较轻，没有出现泛化，持续时间较短，也没有对社会功能造成严重影响，因此可以排除严重心理问题。

（三）评估诊断及依据

1 评估诊断

该来访者的问题符合一般心理问题的诊断标准。

2 诊断依据

王冰的心理问题是由与宿舍人交往困难引起的，且为近期发生，其反应强度是可以理解的。不良情绪持续时间为两周，未泛化到其他方面，没有对社会功能造成严重影响，有很好的自知力，也有求治愿望，因此王冰的问题诊断为一般心理问题。

五 咨询目标的确定   

  根据以上的评估与诊断，与来访者协商，确定以下咨询目标。

近期目标

改变其不合理观念；缓解焦虑情绪；改善行为习惯。

长远目标

增强来访者的适应能力，提高来访者自我心理能力，促进来访者心理健康和人格完善。

六  咨询方案的制定   

（一） 主要咨询方法与适用原理

    认知行为疗法是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。具有代表性的有埃利斯的合理情绪行为疗法（REBT），贝克和雷米的认知疗法（CT）和梅肯鲍姆的认知行为矫正技术等。本案例采用的是埃利斯的合理情绪行为疗法（REBT）。

    合理情绪行为疗法理论基础，理性情感治疗基于这样的假设：非理性或错误的思想、信念是情感障碍或异常行为产生的重要因素。对此,Ellis并进一步提出了"ABC"理论。在"ABC"中,A指与情感有关系的激发事件;B指信念,包括理性或非理性的信念;C指与激发事件和信念有关有的情感反应结果。通常认为,激发事件A直接引起反应C。事实上并非如此,在A与C之间有B的中介因素。A对于个体的意义或是否引起反应受B的影响,即受人们的认知态度,信念决定。例如,对一幅抽象派的绘画;有人看了非常欣赏,产生愉快的反应;有人看了感到这只是一些无意义的线条和颜色,既不产生愉快感,也不厌恶。画是激发事件A,但引起的反应C各异,这是由于人们对画的认知评估B不同所致。由此可见,认知评估或信念对情绪反应或行为的重要影响,非理性或错误是导致异常情感或行为的重要因素。 

（二） 双方各自的特定责任、权利、义务

1 来访者的责任、权利和义务

责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；完成双方商定的作业。

权利：有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；有权利选择或更换合适的咨询师；有权利提出转介或终止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务：遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如不能按时咨询提前24小时通知咨询师。

2 咨询师的责任、权利和义务

责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助来访者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利：有权利了解与来访者心理问题有关的个人资料；有权利选择合适匹配的来访者；本着对来访者负责的态度，有权利提出转介或终止咨询。

义务：向来访者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；遵守咨询机构的有关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重来访者，遵守预约时间，如有特殊情况不能咨询应尽早提前通知来访者。

3 咨询的次数与时间安排

共六次，每周一次，每次50分钟。

4 咨询费用

不收费。

七 咨询过程   

1 咨询阶段大致划分

（1）心理诊断阶段；

（2）领悟阶段；

（3）修通阶段；

（4）再教育阶段。

2  具体咨询过程

 评估诊断阶段

目的：（1）收集资料，了解基本情况；

     （2）建立良好的咨询关系；

     （3）确定主要问题；

     （4）澄清咨询目标；进行咨询分析。

方法：合理情绪疗法、心理测验法

过程：（1）填写咨询记录，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项和规则；

（2）摄入性谈话收集临床资料，探询来访者的心理矛盾及改变意愿；

（3）做心理测验；

（4）将心理测验结果反馈给来访者，并做出初步问题分析；

（5）与来访者商定咨询目标；

（6）简单介绍合理情绪疗法的基本理论模型（ABC模型）；

（7）布置咨询作业：强化来访者对ABC之间关系的理解。要求来访者按照下列表格的模式，尝试把自己所有的问题都表示出来。

诱发事件A：与宿舍人起冲突，并动手打架。

不良情绪C：痛苦难受

不合理信念B：他们故意针对我，合起来欺负我”

告诉来访者，家庭作业是咨询的重要组成部分。对自己的问题思考、检查越认真、细致，咨询的进步就会越快。

 领悟阶段

目的：（1）加深咨询关系；

（2）寻找和确认来访者的不合理信念；

（3）帮助来访者领悟自己的问题与不合理信念的关系；

（4）帮助来访者学会一个有效的自我放松的方法。

方法：合理情绪疗法

过程：（1）反馈咨询作业：来访者很认真地列出了自己的许多不合理信念。

（2）进一步评估其对行为的解释，从深层次挖掘自己的不合理信念。

（3）通过交谈、启发与引导，最后帮助来访者列出与此项问题相关的不合理信念。

“我晚上睡觉晚，是为了学习。”

“我自己没整理过衣物，而且那也很耽误时间。”

（4）对来访者进行自我放松训练。让来访者坐在感觉舒适的椅子上，微闭双眼，全身放松，按下列步骤进行：①紧握拳头——放松；伸直五指——放松。②收紧小臂——放松；收紧大臂——放松。③耸肩向后——放松；提肩向前——放松，等等共16步，放松全身肌肉。做完一遍休息 2 分钟，再做一遍。 

（5）布置咨询作业：要求来访者对上述列出的不合理信念进行认真思考，目的是帮助来访者把注意从过分关注自己的情绪和诱发事件转移到关注自己的不合理信念上来，让来访者领悟到自己的问题与自己的不合理信念的关系。另外，要求来访者每晚睡前都按上述要求做两遍自我放松训练。

 修通阶段

目的：（1）帮助来访者放弃其不合理信念；

（2）帮助来访者建立合理的信念。

（3）改变不良的行为习惯

方法：合理情绪疗法 行为疗法

过程：（1）反馈咨询作业：来访者进一步考虑自己的不良情绪产生的原因，分析事件与不良情绪的关系，从中得到了些新的知识，认识到自己的不良情绪是由于自己的不合理信念和行为习惯所造成。另外，自我放松训练有效的缓解了来访者的焦虑情绪。

（2）针对上述列出的不合理信念，通过交谈与辩论、启发与引导，最后帮助来访者得出如下合理信念：

“为了学习但不能影响别人的休息”

“做喜欢的事情但不能不遵守学校的相关规定”

（3）布置家庭作业：要求来访者针对自己的不合理系念进行辩论，写出合理自我分析报告。其次，要求来访者继续每晚睡前都做两遍自我放松训练。

（4）人际交往基本原则、技巧讲解和行为训练作业布置；

           与人交往需要把握四项基本原则：尊重、互助、坦诚、宽容。人际交往的基本技巧，如善解人意，体贴关心，乐于助人，克制忍让，顾全大局，不卑不亢，礼貌待人以及学会运用恰当的语言赞扬别人和开展积极的批评与自我批评等，鼓励他从大处着眼，从小事做起，认真实践，持之以恒。

           与来访者共同列出不当的行为习惯，让来访者领悟到其不当之处及站在别人的角度考虑问题，并制定改变计划。

          家庭作业：晚上睡觉以前洗脚，不熬夜按时就寝，起床时叠被子，每周洗澡，主动打扫宿舍卫生，按时上课并提交作业，集中精力听课并记录执行情况。

 再教育阶段

目的：（1）巩固咨询效果；

（2）结束咨询。

方法：合理情绪疗法、心理测验法

过程：（1）反馈咨询作业：来访者已认识到，自己的不良情绪并不是事件本身造成的，而是自己内心存在的不合理信念造成的。来访者自我感觉良好，症状基本消失。

（2）做SAS测验：标准分35分，提示没有焦虑。

（3）基本结束咨询，作好咨询回顾和总结：在对来访者正面积极鼓励的基础上，进一步引导来访者将此次的认识扩展到生活的其他领域。

八 咨询效果评估   

1来访者的评估

焦虑心情减轻，入睡困难等症状基本消除，宿舍关系缓和。

2 社会功能恢复情况

已能够按时上课，提交作业，遵循作息时间，注意个人卫生，宿舍同学帮助其整理内务，宿舍关系融洽。

3 来访者周围人的评估

    宿舍同学认为其变化较大，现在已经开始注重内务卫生，晚上也不熬夜了。积极参加集体活动。辅导员反应其上课时认真听讲、不吃零食、不迟到。

4 心理测验的评估

来访者的SAS测验得分降到35分，提示焦虑情绪基本消失，心理问题基本得到解决。

5 咨询师的评估

来访者情绪已基本稳定，改变了错误认知，建立了合理的信念，以正常心态投入到学习生活中去，咨询基本达到预期目标。

九 经验总结

    作为某系的心理辅导员，接触的来访者大部分都是学生，其中新生占较大比例，通过调查发现当今的大学生独生子女多，他们缺少艰苦生活的磨练，生活自理和动手能力差，情感脆弱、意志品质薄弱、稍遇挫折就会情绪波动、情感失控。针对这些问题，我们开展了一系列讲座，指导他们学会如何去与人沟通、如何与人建立良好的人际关系，如何有效应对挫折等。就这个案例而言，我一方面帮助来访者认识到其不合理信念，改变其不良行为习惯，另一方面，与其系辅导员积极沟通，为其改变创造一个良好的支持环境，通过两方面努力才取得良好的效果。我的经验是，在咨询过程，不仅帮助来访者认识问题解决问题，还要尽量帮助其创造一个良好的社会支持系统，良好的环境，这样会收到事半功倍的效果。

参考文献：

1、郭念锋.心理咨询师（基础知识），北京：民族出版社，2005.第1版 .438页

2、郭念锋.心理咨询师（三级），北京：民族出版社，2005.第1版 .74页

3、郭念锋.心理咨询师（二级），北京：民族出版社，2005.第1版 .67页.86页