输血病历检查评价

根据《康桥医院输血病历质量考核标准》，对我院临床用血的科室：外科、内一科、内二科、内三科、老年病科、重症医学科进行输血病历内涵质量考核。

（一）随机抽查输血病历17份。外科病历2份；内科病历15份。

（二）整体考核情况。

2018年1-6月输血终末病历存在问题统计

1.患者Hb90g/L-100g/L,仍然申请输血，填写理由为血红蛋白未达到正常值。

2.血浆不合理应用（以癌症晚期及手术后支持治疗为指征）。

3.外科病历的病程记录中很少有输血理由的记录。

（二）输血医嘱存在问题。

1.申请输血医嘱无备血量。

2.剂量单位不准确。（如输血医嘱输注红细胞悬液2uX2u，实际发血为2u。）

3.医嘱剂量与发血量不一致。（血浆较多见，如实为380ml医嘱400ml；红细胞悬液发1.5U，医嘱2U。）

正确做法：医生应根据取回的血量更改医嘱。

（三）输血治疗知情同意书填写不规范。

1.填写不认真，缺项比较严重。（只填写姓名、住院号）

2.有的病历有输血申请单，但无输血治疗同意书。（未输血）

3.个别病历无患者、医生签字的时间。

4.个别病历签字的时间晚于输血时间。

（四）输血申请单填写不规范。

1.免疫常规检测结果填写不规范（如急诊可以填写待回报）择期手术的患者和反复多次输血的患者填写待查。

2.女性孕、产填写不真实或不填写。

（五）输血前免疫常规检测存在问题。

1.输血前免疫常规检测报告未回报就下达输血医嘱。

2.检测接受标本时间在输血治疗后。

（六）输血前评估和输血后疗效评价不完善。

1.输血前评估存在问题：

（1）评估与输注的血液成分不符（如评估患者状况贫血，输注血浆）。（2）手术患者手术记录与输血前评估不符（手术记录术中失血不多，输血前评估术中患者失血多前后矛盾）。

（2）输血前评估无实验室检测指标及临床症状。

（3）有个别病历未及时进行评估。

2.输血后疗效评价的缺陷存在问题：

（1）无输血后实验室检测指标。

（2）无输血后患者临床症状的描述。

（3）评价表内容填写不真实（输血后实验室检测指标与再输血前的评估相互矛盾；输血无效无分析）。

（七）手术记录不完善。

1.无失血量和输血量记录。

2.输血量和失血量与麻醉记录不一致。

（八）输血过程记录有缺陷。

1.手术室护理记录中无输血记录。

2.手术室护理记录的输血量与麻醉记录不一致。

3.临床科室有输血记录时间不符，输血剂量与发血量不一致，记录内容不完善等情况。

4.个别病历病程记录中无输血记录，输血记录无血型。

（九）麻醉记录有缺陷。

手术输血病历中，无失血量记录。

（十）输血不良反应处理不规范。

1.有输血不良反应未反馈输血科。

2.护理记录有输血反应，但病历中无输血反应的记录及处置方式。

三、持续改善情况。

经过一年时间的输血病历质量考核管理，整体病历书写质量有较大提高，各治疗组出现的缺陷病历主动咨询并改进。

（一）输血病历质量记录比较完善科室。

内二科、老年病科、重症医学科

四、2018年下半年输血病历质量监管的重点

（一）坚持合理有效输血原则。

1.严格控制非性输血比例。

2.加强输血前评估和输血后疗效评价内涵管理。

（二）进一步强化落实大量用血审批制度。

（四）加大自体输血宣传，医生有责任告知患者选择输血方式。