药讯内容医院抗菌药医嘱点评汇总

2012年三季度处方点评小结

       为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。根据《处方管理办法》的要求建立处方点评制度，本着促进本院临床用药安全、有效、合理、经济、适度之目的，对处方实行综合评价。现将各门诊2011年第三季度的处方点评小结如下：

          一、        资料

         从2012年7-9月份各门诊处方中，每月随机抽取一百张进行分析评价，以了解处方合理用药、费用控制、抗生素使用等情况。

         二、        方法

          根据《处方管理办法》中处方评价表的要求，重点评价抗菌药物、注射剂使用、处方合理率及平均每张处方金额等情况

         三、        结果

门诊名称 用药品种数（个抗生素使用率%  注射剂使用率%  处方平均金额元 处方合理率%

1门诊        3.31                        50.7                         37                        142.59                        84.3

2门诊        3.68                        55                         54                         100.88                        94.3

3门诊        4.33                        69.3                        55.3                         75.55                          39

4门诊        4.0                        67.6                        47                         98.55                          72

5门诊        4.41                       59.3                       61.3                         93.47                          87.3

合计        3.95                       60.38                        50.9                         102.21                          75.38

四、        讨论

从2011年第三季度各门诊的处方点评中发现各门诊的抗生素使用率平均为60.38%,还偏高很多,处方平均金额为102.21元,其中1门诊为142.59元最高.从八月份开始，处方质量大有好转，抗生素的合理使用也提高不少，越级使用特殊类抗生素现象少见，临床医生合理使用抗生素意识不断加强。但仍有如下问题：1.诊断字迹潦草看不清很多。2.‘上感“病人无指征使用抗生素现象7例。3.药品规格和剂型错误现象时有。4.诊断与用药不符现象7例。5，重复用药5例。详情见当月点评。希望各临床医生熟悉药品规格和剂型，严格按药品说明书用药，药房同时加强把关，坚持“四查十对”，把各种隐患消灭在萌芽中，使我院的门诊处方合理率上一个新台级。

医院抗菌药医嘱点评汇总

为认真贯彻落实卫生部和上海市卫生局关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动的方案精神，促进抗菌药物合理使用，结合我院抗菌药物临床应用现状，随机抽取住院患者30份医嘱（外科10份、骨科5份、肛肠科5份及内科10份）对围手术期预防用药和抗菌药物治疗用药进行专项点评，点评依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称38号文件）及药物说明书等。点评结果见表一、表二。

表一  20份围手术期预防用药汇总表

备注： 1-1术前溶媒量不适宜；1-2遴选药物不符合38号文件；1-3单次给药剂量不适宜；1-4联合用药不适宜；1-5术后用药时间Ⅰ类切口﹤24h、Ⅱ类切口﹤48h、Ⅲ类切口﹤7天；1-6溶媒不适宜；1-7术前无抗生素预防用药

一、围手术期预防用药点评

1、20份围手术期预防用抗生素  品种平均1.7种。Ⅰ类切口10例术前预防用抗菌药选用一代头孢占40%（4/10),二代头孢占50%（5/10），三代头孢占10%（1/10）；Ⅱ类切口8例术前预防用抗菌药选用一代头孢占12.5%（1/8），二代头孢占12.5%（1/8），头霉素占37.5%（3/8），三代头孢占12.5%（1/8），氨基糖苷类占25%（2/8）；Ⅲ类切口2例术前预防用抗菌药二代头孢占50%（1/2），三代头孢占50%（1/2）。

2、抗菌药物选择  1)Ⅰ类切口术前预防用抗菌药选择二代头孢占50%，清洁切口手术感染的病原菌多为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌，药物的选择应以一代头孢为主，而此点评的医嘱选择头孢替安术前预防用药有待商榷，再者头孢替安的不良反应明确提示偶有出现维生素K缺乏症（低凝血酶原症、出血倾向等)，术中有出血者应慎用。2）根据38号文件，氨基糖苷类药物因为其不良反应不推荐使用，对β内酰胺类药物过敏者，可选用克林霉素，并不推荐使用依替米星。3）头霉素类的头孢西丁通常划为二代头孢，因此在Ⅱ类切口术前预防中使用较广，但没列入38号文件，因为头孢西丁较二代头孢抗菌谱更广，其对厌氧菌和产ESBLs的部分菌株敏感，因此不推荐头孢西丁作为二代头孢预防使用。

3、给药时机  本次点评的围手术期预防使用抗菌药物的给药时机大多控制在0.5-2h，只有两例术前未用药术后使用。《指导原则》要求术前0.5-2小时内给药，或麻醉时给药，目的是保证在发生污染前血清及组织中的药物浓度已达到有效浓度（>MIC90)，而术后预防则错过了细菌污染、定植的时期，预防效果不如术前。不应在病房应用给药，而应在手术室给药，并在手术记录单上注明抗菌药给药剂量及起止时间。

4、总预防时间过长  是围手术期预防使用抗菌药物中存在的最大问题。按照38号文件和《指导原则》，术后用药时间Ⅰ类切口不超过24h，Ⅱ类切口总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h，继续延长用药天数甚至直至拆线是没有必要的，并不能进一步降低手术切口部位感染的发生率。医师应将重点放在规范手术操作和严格消毒灭菌上，在整个手术过程中防止微生物接触手术创口，而不是通过抗菌药物的应用来追求手术无感染的结果。

5、单次给药剂量  如头孢唑林单次剂量为3.0g，按照38号文件，头孢唑林术前预防用药应为1-2g；头孢替安单次剂量为2.0g,使用的剂量为治疗严重感染的剂量，增加了发生药物不良反应的几率。

6、术前溶媒量  按照药品说明书，无水头孢唑林、头孢西丁每1-2g溶于50ml或100ml氯化钠或5%或10%葡萄糖注射液中，而大多医师2.0g头孢西丁、2.0g无水头孢唑林选择溶于250ml的氯化钠或葡萄糖静滴，会影响抗菌药的稳定性，达不到有效浓度从而降低药物的治疗效果。再者术前预防用抗菌药静脉给药建议30分钟内滴完，故不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度而起不到杀菌作用。

 表二  10份CAP抗菌药治疗用药汇总表

备注：1-1无病原学诊断；1-2感染无药敏结果；1-3 48-72h无评估；1-4抗菌药疗程不适宜；1-5联合用药无依据；1-6给药频次不适宜；1-7遴选药品不适宜

二、CAP抗菌药点评

1、10份CAP抗菌药  平均用药品种2.1种，三代头孢占28.6%（6/21），喹诺酮类占19%（4/21），酶抑制剂占14.3%（3/21）,硝基咪唑类占23.8%（5/21）。

2、给药频次  头孢曲松为三代头孢，分布容积为7-12升，t1/2为8小时，一次使用头孢曲松1-2g后显示出很好的组织与体积的穿透性，能在60多种组织和体液中药物浓度保持高于感染致病菌的最低MIC达24小时以上，因此建议一日一次静滴，无需一日两次。

3、抗生素使用疗程  CAP患者治疗至少5天；体温正常48至72小时，在停止治疗前，不超过一项不稳定的CAP相关临床症状，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物指证。初始治疗对病原微生物无效，或肺炎继发于肺外感染（脑膜炎、心内膜炎），则可延长抗生素疗程。

从静脉改为口服的时间：当患者血液动力学稳定、临床情况改善、能够口服并且具有正常胃肠功能时，可以改为口服序贯治疗，此次点评的10份医嘱住院期间无一例改为口服序贯治疗的。

4、联合用药  1）三代头孢或酶抑制剂联合喹诺酮类氟罗沙星  只有诊断重症肺炎并伴有铜绿假单胞菌感染危险因素时才酌情给予抗铜绿的β内酰胺类联合喹诺酮类药物。再者有研究报道氟罗沙星在消化系统及神经系统的不良反应超过10%。2）三代头孢联合甲硝唑或奥硝唑 对于长期卧床或疑有隐性吸入因素的，主要是吞咽功能减退或受抑制，表现在咳嗽和吞咽反射障碍，多发生在进食和睡眠中，吸入过程中将咽喉部寄植菌带入下气道，便有可能导致厌氧菌感染。才能优先给予覆盖厌氧菌的抗菌药物。3)左氧氟沙星联合克林霉素  左氧氟沙星为广谱呼吸喹诺酮类，单用已覆盖了CAP的病原菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体等，只有诊断重症肺炎并伴有铜绿的感染时才联合氨基糖苷类，并不推荐联合只对G+球菌有效的窄谱克林霉素。 

    建议：指南推荐β内酰胺类联合大环内酯类抗生素作为住院CAP患者一线用药, 前者是快速杀菌剂,后者为快效抑菌剂, 传统药理学认为: 快速抑菌剂能迅速阻断细菌蛋白质的合成, 致细菌生长处于静止状态, 细菌合成细胞壁的过程停止, 而快速杀菌剂的作用原理就是影响细菌细胞壁的合成而起杀菌作用的, 两者合用快速抑菌剂可能降低快速杀菌剂的疗效, 故认为这两种抗生素不能联合应用。但近年来的研究及实践证明, 二者合用有助于提高疗效, 改善预后,其主要原因为扩展对常见病原体的覆盖面, 尤其是非典型病原体。阿奇霉素在肺组织的浓度远大于其血药浓度, 抗菌谱广, 主要作用于G+ 球菌、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌等, 这些弥补了β内酰胺类抗生素的不足；同时阿奇霉素可以抑制细菌生物被膜形成, 清除生物被膜细菌, 当生物被膜被阿奇霉素破坏后, β内酰胺类抗生素进入组织的浓度提高就能发挥强大杀菌作用, 将细菌清除。

6、CAP现已作为内科临床路径  实施的重点环节包括（1）PSI评分系统决策是否住院（2）严格执行指南中CAP初始经验性抗感染治疗（3）选择抗生素和CAP初始治疗后的评价处理以及出院时机的掌握等方面。有医务人员可能认为对临床路径存在“方案僵化、过程简单化”等问题，在一定程度上会医生的临床思维和创新能力。但是，临床路径作为一种病种质量管理的现代模式会逐步受到广大医院管理者和医护人员的认同和接受。对CAP实施临床路径，通过治疗的标准化，减少了医生临床处理的随意性，提高了治疗效率，进而保护了患者的利益，是今后CAP治疗的发展方向。

附件：使用的评价表

医院合理用药评价表

抗菌药物合理应用评价标准表1

（治疗用药）

抗菌药物合理应用评价标准表2

（围手术期预防用药）

用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病人的临床情况评价。Ⅰ、Ⅱ类手术切口不填写2、3、10项；Ⅲ、Ⅳ类手术切口须填写2、3、10项；Ⅲ、Ⅳ类手术切口满分为120分，84分为警告分；108分以上为奖励分。