工程名称：河源市兴源市场升级改造工程 GD2202004
致： 河源市宏业建设监理有限公司 （监理单位）
我方已完成了 首层柱模板安装 工作现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、现浇筑结构模板安装工程检验批质量验收记录表；
承包单位（章） 连平县工程建筑公司
项目经理
| 日 期 2010-12-28 |
| 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
GB 50204—2002（I）
GD2402001
| 单位（子单位）工程名称 | 河源市兴源市场改造升级工程 | |||||||||||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 主体结构（混凝土结构） | 验收部位 | 首层柱 | |||||||||||||||||||
| 施工单位 | 连平县建筑工程公司 | 项目经理 | 邱理想 | |||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | |||||||||||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | 混凝土结构工程质量验收规范 GB 50204—2002 | |||||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设）单位验收记录 | ||||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 模板支撑、立柱位置和垫板 | 第4.2.1条 | √ | 合格 | |||||||||||||||||
| 2 | 避免隔离剂沾污 | 第4.2.2条 | √ | |||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 模板安装的一般要求 | 第4.2.3条 | √ | 符合要求 | |||||||||||||||||
| 2 | 用作模板的地坪、胎模质量 | 第4.2.4条 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 模板起拱高度 | 第4.2.5条 | ||||||||||||||||||||
| 4 | 预埋件、预留孔洞允许偏差 | 预埋钢板中心线位置 | 3mm | |||||||||||||||||||
| 预埋管、预留孔中心线位置 | 3mm | |||||||||||||||||||||
| 预埋筋 | 中心线位置 | 5mm | ||||||||||||||||||||
| 外露长度 | +10.0mm | |||||||||||||||||||||
| 预埋螺栓 | 中心线位置 | 2mm | ||||||||||||||||||||
| 外露长度 | +10.0mm | |||||||||||||||||||||
| 预留洞 | 中心线位置 | 10mm | ||||||||||||||||||||
| 尺寸 | +10.0mm | |||||||||||||||||||||
| 5 | 模板安装允许偏差 | 轴线位置 | 5mm | 2 | 1 | 3 | 4 | 6 | 2 | 4 | 2 | 5 | 3 | |||||||||
| 底模上表面标高 | ±5mm | |||||||||||||||||||||
| 截面尺寸 | 基础 | ±10mm | ||||||||||||||||||||
| 柱、墙、梁 | +4，-5mm | 4 | -2 | 4 | 2 | 1 | 5 | -4 | 3 | 2 | 4 | |||||||||||
| 层高垂直度 | 不大于5m | 6mm | ||||||||||||||||||||
| 大于5m | 8mm | 3 | 4 | 7 | 4 | 8 | 7 | 2 | 5 | 2 | 6 | |||||||||||
| 相邻两板表面高低差 | 2mm | |||||||||||||||||||||
| 表面平整度 | 5mm | 2 | 1 | 3 | 5 | 2 | 4 | 2 | 5 | 2 | 3 | |||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | ||||||||||||||||||||
| 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
GB 50204-2002（Ⅲ）
GD2402003
| 单位（子单位）工程名称 | 河源市兴源市场改造升级工程 | |||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 主体结构（混凝土结构） | 验收部位 | 首层柱 | |||||||||
| 施工单位 | 连平县建筑工程公司 | 项目经理 | 邱理想 | |||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | |||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | 混凝土结构工程质量验收规范 GB 50204—2002 | |||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设）单位验收记录 | ||||||||||
| 主控项目 | 1 | 底模及其支架拆除时的混凝土强度 | 第4.3.1条 | √ | ||||||||
| 2 | 后张法预应力构件侧模和底模拆除时间 | 第4.3.2条 | ||||||||||
| 3 | 后浇带拆模和支顶 | 第4.3.3条 | ||||||||||
| 一般项目 | 1 | 避免拆模损伤 | 第4.3.4条 | √ | ||||||||
| 2 | 模板拆除、堆放和清运 | 第4.3.5条 | √ | |||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | ||||||||||
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 专业监理工程师 (建设单位项目专业负责人）: 年 月 日 | |||||||||||
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