盖“合格/不合格”章
发电厂热力机械工作票
单位（车间）： 编号：
1.工作负责人（监护人）： 班组：
2.工作班人员（不包括工作负责人）：
共 人。
3.工作任务：
| 工作地点及设备双重名称 | 工作内容 |
自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
5.安全措施（必要时可附页绘图说明）：
| 5.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施 | 已执行 | |||
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 | ||||
| 6 | ||||
| 7 | ||||
| 8 | ||||
| 9 | ||||
| 10 | ||||
| 5.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写） | 已执行 | 已恢复 | ||
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 5.3工作地点注意事项（由工作票签发人填写） | 5.4补充工作地点安全措施（由工作许可人填写） | |||
6.收到工作票时间： 年 月 日 时 分
运行值班负责人签名： 工作负责人签名：
7.工作许可：
确认本工作票1～6项
许可工作时间：自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
工作许可人签名： 工作负责人签名：
8.工作中存在的主要危险点及预控措施：
| 序号 | 工作中存在的危险点分析 | 相应的预控措施 |
工作班组人员签名：
10.工作人员变动情况：
（1）原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。
工作票签发人签名： 年 月 日 时 分
工作许可人签名： 年 月 日 时 分
（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。
| 原工作负责人 | 现工作负责人 | 生效时间 | 工作票签发人 | |||
| 月 | 日 | 时 | 分 | |||
原工作班人员 离去，增加 为工作班成员。
年 月 日 时 分
工作票负责人签名： 年 月 日 时 分
11.工作票延期：
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 年 月 日 时 分
工作许可人签名： 年 月 日 时 分
12.工作票终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名： 工作许可人签名：
13.备注：
（1）指定专职监护人： 负责监护
（地点及具体工作）
（2）其他事项
盖“已终结/作废”章
盖“合格/不合格”章
发电厂热控工作票
单位（车间）： 编号：
1.工作负责人（监护人）： 班组：
2.工作班人员（不包括工作负责人）：
共 人。
3.工作的机组及设备全称：
4.工作任务：
| 工作地点或地段 | 工作内容 |
自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
6.工作条件（装置及回路停运或不停运、停电或不停电）：
7.需要其他专业配合的内容：
8.注意事项（安全措施）：
9.补充安全措施（工作许可人填写）：
10. 确认本工作票1～9项
许可工作时间： 年 月 日 时 分
工作许可人签名： 工作负责人签名：
11.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施：
工作班人员签名：
12.工作人员变动情况：
（1）原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。
工作票签发人签名： （ 年 月 日 时 分）
工作许可人签名： （ 年 月 日 时 分）
（2） 原工作班人员 离去，增加 为工作班成员。
年 月 日 时 分
工作票负责人签名： （ 年 月 日 时 分）
13.工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： （ 年 月 日 时 分）
工作许可人签名： （ 年 月 日 时 分）
14.工作票终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名： 工作许可人签名：
15.备注：
发电厂热机操作票
单位： 编号：
操作开始时间： 年 月 日 时 分
| 终结时间： 年 月 日 时 分 | ||
| 操作任务： | 执行情况 | |
| 序号 | ||
| 备注： | ||
填票人： 审票人： 运行值班负责人：
操作人： 监护人：
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