（2011版）
一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1.持续剧烈胸痛>30分，含服甘油（NTG）不缓解；
2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；
3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1.一般治疗
2.再灌注治疗
（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：
具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；
高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；
有溶栓禁忌证者；
高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：
无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间
≤3小时的患者；
无条件行急诊PCI；
PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
（四）标准住院日为：10-14 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）就诊当天 所必需的检查项目。
1. 心电、血压监护；
2. 血常规+血型；
3. 凝血功能；
4. 心肌损伤标记物；
5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；
6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。
根据患者具体情况可查：
1. 血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；
2. 尿、便常规+潜血、酮体；
3. 血气分析；
4．床旁胸部X光片；
5. 床旁心脏超声。
（七）选择用药。
1. 抗心肌缺血药物：酯类药物、β受体阻滞剂；
2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂；
3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；
4. 调脂药物：他汀类药物；
5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；
6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。
（八）介入治疗时间。
AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。
1．麻醉方式：局部麻醉；
2．手术内置物：冠状动脉内支架；
3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；
４．术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。
（九）术后住院恢复 7 -14 天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.生命体征平稳；
2.血液动力学稳定；
3.心电稳定；
4.心功能稳定；
5.心肌缺血症状得到有效控制。
（十一）有无变异及原因分析。
1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；
2.等待二次择期PCI；
3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；
4.等待择期CABG；
5.患者拒绝出院。
注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分
溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 PCI开始时间： 年 月 日 时 分
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日，
标准住院日10-14天 实际住院日： 天
| 时间 | 到达急诊科（0—10分钟） | 到达急诊科（11—30分钟） | ||||
| 主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史与体格检查 □建立静脉通道 □心电和血压监测 □描记并评价“18导联”心电图 □开始急救和常规治疗 | □急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗 □迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 □确定再灌注治疗方案 □对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等） □对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施 | ||||
| 重 点 医 嘱 | □描记“18导联”心电图 □卧床、禁活动 □吸氧 □重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” | □急性心肌梗死护理常规 □特级护理、卧床、禁食 □镇静止痛 □静脉滴注甘油 □尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 □从速准备和开始急诊PCI治疗 □实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目） □建立静脉通道 □血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果） | ||||
| 主要护理工作 | □建立静脉通道 □给予吸氧 □实施重症监护、做好除颤准备 □配合急救治疗（静脉/口服给药等） □静脉抽血准备 □完成护理记录 □指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 | □急性心肌梗死护理常规 □完成护理记录 □特级护理 □观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程 □配合监护和急救治疗 □配合急诊PCI术前准备 □做好急诊PCI患者转运准备 | ||||
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | ||||
| 护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 | ||||||
| 时间 | 到达急诊科（31—90分钟） | 住院第1天 （进入CCU24h内） | ||||
| 主 要 诊 疗 工 作 | □ 做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备 □ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变 化和救治情况 □ 尽早运送患者到导管室，实施“直接 PCI”治疗 □ 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程 □ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 □ 重症监护和救治 □ 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院 | □ 监护、急救和常规药物治疗 □ 密切观察、防治心肌梗死并发症 □ 密切观察和防治溶栓和介入并 发症 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 □ 预防感染（必要时） □ 实验室检查 □ 梗死范围和心功能评价 □ 危险性评估 | ||||
| 重 点 医 嘱 | □急性心肌梗死护理常规 □特级护理 □密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程 □持续重症监护（持续心电、血压等监测） □吸氧 □准备溶栓、直接PCI治疗中的救治 □实施溶栓治疗 □实施直接PCI治疗 | 长期医嘱： □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理 □ 卧床、吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 流食或半流食 □ 保持大便通畅 □ 镇静止痛 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 心肌酶动态监测 □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □ 酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □病危通知 □ 心电图 □ 感染性疾病筛查 □ 床旁胸部X光片 □ 床旁超声心动图 | ||||
| 主要护理工作 | □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、完成护理记录 □ 配合溶栓治疗监护、急救和记录 □ 配合直接PCI观察、监护、急救和记录 □ 做好转运回CCU的准备 | □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、护理记录 □ 实施重症监护 □ 配合急救和治疗 □ 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 □ 抽血化验 □ 执行医嘱和生活护理 | ||||
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | ||||
| 护士 签名 | 白班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 | ||||||
| 时间 | 住院第2天 （进入CCU24-48h） | 住院第3天 （进入CCU48-72h） | ||||
| 主 要 诊 疗 工 作 | □继续重症监护 □急性心梗和介入并发症预防和诊治 □病历书写和病程记录 □上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充 | □继续重症监护 □心电监测 □上级医师查房：梗死面积和心功能再评价 □完成上级医师查房和病程记录 □继续和调整药物治疗 □确定患者是否可以转出CCU | ||||
| 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □急性心肌梗死护理常规 □特级护理或Ⅰ级护理 □卧床或床旁活动 □流食或半流食 □保持大便通畅 □吸氧 □记录24小时出入量 □重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □酯类药物 □阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □术后应用低分子肝素2-8天 □调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □心电图 □心肌损伤标志物 | 长期医嘱： □急性心肌梗死护理常规 □Ⅰ级护理 □床上或床旁活动 □半流食或低盐低脂普食 □保持大便通畅 □间断吸氧 □记录24小时出入量 □重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □酯类药物 □阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □术后应用低分子肝素2-8天 □调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □心电图 □心肌损伤标志物 | ||||
| 主要护理工作 | □配合急救和治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 □配合稳定患者转出CCU至普通病房 | □配合医疗工作 □生活与心理护理 □配合康复和二级预防宣教 | ||||
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | ||||
| 护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 | ||||||
| 时间 | 住院第4-6天 （普通病房第1-3天） | 住院第7-9天 （普通病房第4-6天） | 住院第10-14天 （出院日） | ||||||
| 主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估 □确定下一步治疗方案 □完成上级医师查房记录 □急性心肌梗死“常规治疗” □完成上级医师查房记录 | □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □预防并发症 □再次血运重建治疗评估：包括PCI、CABG □完成择期PCI □梗死面积和心功能再评价 □治疗效果、预后和出院评估 □确定患者是否可以出院 □康复和宣教 | 如果患者可以出院： □通知出院处 □通知患者及其家属出院 □向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □将“出院总结”交给患者 如患者不能出院： □请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案 | ||||||
| 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □急性心肌梗死护理常规 □Ⅱ级护理 □床旁活动 □低盐低脂普食 □β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □口服酯类药物 □阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □术后应用低分子肝素2-8天 □调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □心电图 □心肌损伤标志物 | 长期医嘱： □急性心肌梗死护理常规 □Ⅱ级护理 □室内或室外活动 □低盐低脂普食 □β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □口服酯类药物 □阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □术后应用低分子肝素2-8天 □调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □血、尿、便常规，凝血功能，生化检查 □心电图、心脏超声、胸部X光片 | 长期医嘱： □急性心肌梗死护理常规 □Ⅲ级护理 □室内或室外活动 □低盐低脂普食 □β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □口服酯类药物 □阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □调脂治疗：他汀类药物 | ||||||
| 主 要 护 理 工 作 | □疾病恢复期心理与生活护理 □根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □Ⅱ级预防教育 | □疾病恢复期心理与生活护理 □根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □Ⅱ级预防教育 □出院准备及出院指导 | □协助患者办理出院手续 □出院指导 □Ⅱ级预防教育 | ||||||
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | ||||||
| 护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 | |||||||||
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