理赔签收协议书

日期：[填写日期]

受理方：[填写受理方名称] 申请方：[填写申请方名称]

本协议由受理方和申请方共同签署，旨在确认申请方对于理赔事项的签收，并规定双方的权利和义务。

1. 背景

申请方向受理方提出理赔申请，双方经过协商一致，达成以下协议：

2. 理赔金额

根据申请方提交的理赔材料和相关证明文件，受理方同意向申请方支付理赔金额为：[填写具体金额]。

3. 理赔申请方义务

申请方同意遵守以下义务，并保证提供的信息和文件真实有效：

•提供准确完整的理赔申请材料，包括但不限于申请表格、索赔证明、医疗证明等；

•如需提供补充材料，申请方应积极配合并提供所需文件；

•在受理方要求的时间内，提供进一步的解释和说明；

•配合受理方进行理赔金额确认和支付过程。

4. 受理方义务

受理方同意遵守以下义务，并保证认真、高效地处理理赔申请：

•依法审核理赔申请材料和相关证明文件；

•对申请方提出的补充材料要求，给予明确的指导与要求；

•在合理时间内完成理赔金额的确认和支付，提供支付凭证。

5. 签收

申请方确认已经收到由受理方支付的理赔金额，确认签收日期为本协议上的日期。

6. 附件

本协议附带以下附件，作为协议的组成部分：

•理赔申请表格

•索赔证明材料

•医疗证明文件

•其他相关证明文件

7. 争议解决

双方在履行本协议过程中如发生争议，应通过友好协商解决。若协商不成，任何一方均有权向相关提起诉讼。

8. 生效和解除

本协议自双方签字盖章之日起生效，对双方具有约束力。除非经双方协商一致，本协议不得解除。

申请方（签字盖章）：________________

受理方（签字盖章）：________________

日期：________________