工程名称：XXXXX 施工标段：XXX-X标 编号：
致 XXX （项目监理机构）：
根据施工合同和设计文件的要求，我单位已完成 XXX隧道正洞DK1234+123～+456段二次衬砌 工程并自检合格，报请检查。
附件：自检资料。
施工单位（章）
质量检查工程师（签字）
| 日 期 |
| 监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师（签字） 日 期 |
衬砌模板检验批质量验收记录表
04010401口口口口
| 单位工程名称 | XXX | |||||||||||||
| 分部工程名称 | 衬砌 | |||||||||||||
| 分项工程名称 | 模板 | 验收部位 | DK1234+123～+456 | |||||||||||
| 施 工 单 位 | XXXX | 项目负责人 | XXX | |||||||||||
| 施工质量验收标准名称及编号 | 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 | |||||||||||||
| 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位 验收记录 | ||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 模板台车、移动台架要求 | 第7.2.1条 | 模板台车、移动台架是按设计要求制作，具有足够的强度、刚度，符合要求。 | ||||||||||
| 2 | 模板安装要求 | 第7.2.2条 | 模板稳固牢靠，接缝严密，无漏浆现象。模板与砼接触面已清理干净并涂刷了隔离剂，模板内无积水和杂物，符合要求。 | |||||||||||
| 3 | 衬砌承重模板及支架拆除 | 第7.2.3条 | 封顶和封口混凝土强度达到设计强度70%拆除，符合要求。 | |||||||||||
| 一般项目 | 1 | 非承重模板及支架拆除 | 第7.2.4条 | 混凝土强度大于2.5Mpa拆除，拆除后棱角无受损，符合要求。 | ||||||||||
| 2 | 模 板 安 装 允 许 偏 差 （mm） | 边墙脚 | ±15 | -5 | +13 | -4 | +11 | -9 | ||||||
| -2 | +6 | -12 | -12 | -5 | ||||||||||
| 起拱线 | ±10 | -4 | +1 | -6 | -8 | -7 | ||||||||
| +4 | -9 | -9 | -3 | -9 | ||||||||||
| 拱顶 | +10 0 | +8 | +7 | +2 | +7 | +1 | ||||||||
| +4 | +7 | +2 | +7 | +4 | ||||||||||
| 模板表面平整度 | 5 | 2 | 1 | 3 | 1 | 1 | ||||||||
| 3 | 2 | 1 | 4 | 2 | ||||||||||
| 相邻段表面高低差 | ±10 | +9 | +7 | -8 | -8 | +7 | ||||||||
| -4 | +7 | -7 | +7 | +3 | ||||||||||
| 3 | 允 许 偏 差 （mm） | 预 留 孔 洞 | 中心线位置 | 10 | 7 | 1 | 4 | 3 | / | |||||
| / | / | / | / | / | ||||||||||
| 尺寸 | +10 0 | +1 | +6 | +1 | +3 | / | ||||||||
| / | / | / | / | / | ||||||||||
| 预埋件中心线位置 | 5 | 1.5 | 2.3 | 3.5 | 4.6 | / | ||||||||
| / | / | / | / | / | ||||||||||
| 施工单位 检查评定 结 果 | 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 | |||||||||||||
| 监理单位 验收结论 | 监理工程师 年 月 日 | |||||||||||||
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
04010403口口口口
| 单位工程名称 | XXX | |||||||
| 分部工程名称 | 衬砌 | |||||||
| 分项工程名称 | 混凝土 | 验收部位 | ||||||
| 施 工 单 位 | 项目负责人 | |||||||
| 施工质量验收标准名称及编号 | 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 | |||||||
| 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位 验收记录 | ||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 水泥 | 第4.6.1条 | 试验报告1份：编号-SN-20160409,质量合格。 | ||||
| 2 | 细骨料 | 第4.6.2条 | 试验报告2份：编号J0-XGL-20160412； -20160501，质量合格。 | |||||
| 3 | 粗骨料 | 第4.6.3条 | 试验报告2份：编号-20160413； 20160502,质量合格。 | |||||
| 4 | 外加剂 | 第4.6.4条 | 试验报告2份：编号0160401； JJ-20160402,质量合格。 | |||||
| 5 | 掺和料 | 第4.6.5条 | 试验报告2份：编号0160405； 0160501,质量合格。 | |||||
| 6 | 碱活性骨料总碱含量 | 第4.6.6条 | / | |||||
| 7 | 拌合用水 | 第4.6.7条 | 试验报告 1 份，编号：WS28212，质量合格 | |||||
| 8 | 配合比设计 | 第4.6. | 配合比报告一份，编号：MPHB-201601003，合格 | |||||
| 9 | 其他特殊混凝土原材料检验项目： | / | ||||||
| 一般项目 | 1 | 坍落度 | 第4.6.13条 | 测定2次，坍落度为：200 mm,195mm，符合验标要求。 | ||||
| 2 | 原材料称量允许偏差 | 第7.4.1 | 水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于1%，粗、细骨料的称量偏差小于2%，符合验标要求。 | |||||
| 施工单位 检查评定 结 果 | 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 | |||||||
| 监理单位 验收结论 | 监理工程师 年 月 日 | |||||||
衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表(Ⅱ)
04010403口口口口
| 单位工程名称 | ||||||||||||||||
| 分部工程名称 | 衬砌 | |||||||||||||||
| 分项工程名称 | 混凝土 | 验收部位 | DK | |||||||||||||
| 施 工 单 位 | 项目负责人 | |||||||||||||||
| 施工质量验收标准名称及编号 | 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 | |||||||||||||||
| 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位 验收记录 | ||||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 衬砌混凝土强度等级 | 第7.4.9条 | 留置标准养护试件 组，报告编号为： ，强度等级为： Mpa。 留置同条件养护试件 组，报告编号为： ， 强度等级为： Mpa， 符合设计要求。 | ||||||||||||
| 2 | 衬砌厚度 | 第7.4.10条 | 衬砌厚度为30cm，各部尺寸符合设计要求。 | |||||||||||||
| 3 | 超挖回填 | 第7.4.11条 | 超挖采用同等级混凝土回填，符合要求。 | |||||||||||||
| 4 | 施工缝处理 | 第7.4.12条 | 按施工方案施工，符合设计要求。 | |||||||||||||
| 5 | 混凝土运输灌注要求 | 第7.4.13条 | 运输灌注时间不超过砼初凝时间，符合要求。 | |||||||||||||
| 6 | 混凝土养护 | 第7.4.14条 | 洒水养护，有养护记录2份，符合规定。 | |||||||||||||
| 7 | 特殊混凝土试件留置 | 第7.4.15条 | / | |||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 施工配合比 | 第7.4.17条 | 水泥：粉煤灰：细骨料：粗骨料1：粗骨料2：减水剂：水=1.00:0.33:2.93:1.07:2.49:0.013:0.34，符合规定。 | ||||||||||||
| 2 | 进水孔、泄水孔、泄水槽 | 第7.4.19条 | / | |||||||||||||
| 3 | 混凝土外观质量 | 第7.4.21条 | 表面密实平整、颜色均匀，无蜂窝、空洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷，符合规定。 | |||||||||||||
| 4 | 混凝土外形尺寸允许偏差（mm） | 平面位置 | ±10 | -2 | +5 | -1 | -3 | +9 | ||||||||
| 垂直度(‰) | 2 | 1.5 | 1.3 | 0.6 | 0.5 | 1.7 | ||||||||||
| 拱部高程 | +30 0 | +6 | +16 | +20 | +12 | +15 | ||||||||||
| 平整度 | 15 | 5 | 2 | 5 | 8 | 6 | ||||||||||
| 施工单位 检查评定 结 果 | 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 | |||||||||||||||
| 监理单位 验收结论 | 监理工程师 年 月 日 | |||||||||||||||
施工缝与变形缝处理检验批质量验收记录表
04010503口口口口
| 单位工程名称 | ||||||||||
| 分部工程名称 | 防水和排水 | |||||||||
| 分项工程名称 | 施工缝与变形缝处理 | 验收部位 | ||||||||
| 施 工 单 位 | 项目负责人 | |||||||||
| 施工质量验收标准名称及编号 | 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 | |||||||||
| 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位 验收记录 | ||||||||
| 主控项目 | l | 止水条、止水带的品种、规格、 性能及质量 | 第8.4.1条 | 中埋式橡胶止水带，规格为：400mm×10mm,合格证1份，编号：XXXX ,试验报告1份，编号：XXX，背贴式橡胶止水带，规格为：300mm×6mm,合格证1份，编号：XXXX ,试验报告1 份，编号：XXX，质量合格。 | ||||||
| 2 | 施工缝位置 | 第8.4.2条 | 避开裂隙水较多地段，符合设计要求。 | |||||||
| 3 | 变形缝位置、宽度、构造型式 | 第8.4.3条 | / | |||||||
| 4 | 施工缝防水施工工艺要求 | 第8.4.4条 | 环向施工缝采用中埋式橡胶止水带及背贴式止水带；纵向施工缝采用涂刷水泥基渗透结晶型防水涂料，符合设计要求 | |||||||
| 5 | 变形缝防水施工工艺要求 | 第8.4.5条 | / | |||||||
| 6 | 施工缝、变形缝防水效果 | 第8.4.6条 | 防水效果良好，无渗漏，符合设计要求。 | |||||||
| 一般项目 | 1 | 施工缝、变形缝施工要求 | 第8.4.7条 | 缝内干燥，清除杂物和积水，符合要求。 | ||||||
| 2 | 施工缝、变形缝表面质量 | 第8.4. | 缝宽均匀，填塞密实，符合要求。 | |||||||
| 施工单位 检查评定 结 果 | 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 | |||||||||
| 监理单位 验收结论 | 监理工程师 年 月 日 | |||||||||
防水板检验批质量验收记录表
04010504口口口口
| 单位工程名称 | ||||||||||||
| 分部工程名称 | 防水和排水 | |||||||||||
| 分项工程名称 | 防水板 | 验收部位 | ||||||||||
| 施 工 单 位 | 项目负责人 | |||||||||||
| 施工质量验收标准名称及编号 | 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 | |||||||||||
| 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位 验收记录 | ||||||||||
| 主控项目 | l | 防水板及复合材料的材质、 性能、规格 | 第8.5.1条 | EVA防水板，规格为21m×3m×1.5mm,合格证1份，编号：GH- 20160301-4，试验报告1份，编号：CRE-16030142；土工复合材料，规格为350g/m2，合格证1份，编号：20160113，试验报告1份，编号：CRE-16010098；质量合格。 | ||||||||
| 2 | 防水板焊接质量 | 第8.5.2条 | 双焊缝焊接，牢固、无渗漏，符合规定。 | |||||||||
| 3 | 防水板铺设范围和铺挂方式 | 第8.5.3条 | 防水板留有余量，挂吊点（梅花型布置）。环向铺设先拱后墙，下部防水板压住上部防水板,符合设计要求。 | |||||||||
| — 般 项 目 | 1 | 铺挂防水层对基面要求 | 第8.5.4条 | 基面坚实、平整、圆顺、无漏水现象，基面阴阳角处为半径大于10cm的圆弧，符合规定。 | ||||||||
| 2 | 焊缝外观质量 | 第8.5.5条 | 焊缝无漏焊、假焊、焊焦、焊穿现象，符合要求。 | |||||||||
| 3 | 防水层铺挂要求 | 第8.5.6条 | 与基层固定牢固，无绷紧和破损现象，符合要求。 | |||||||||
| 4 | 焊缝宽度 | 第8.5.7条 | 每一单焊缝宽度不小于1.5cm，符合设计要求。 | |||||||||
| 搭接宽度允许偏差 | -10mm | -6 | -3 | -2 | -5 | -8 | ||||||
| -7 | -9 | -4 | -1 | -2 | ||||||||
| 施工单位 检查评定 结 果 | 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 | |||||||||||
| 监理单位 验收结论 | 监理工程师 年 月 日 | |||||||||||
涂料防水层检验批质量验收记录表
04010505口口口口
| 单位工程名称 | ||||||||
| 分部工程名称 | 防水和排水 | |||||||
| 分项工程名称 | 涂料防水层防水 | 验收部位 | ||||||
| 施 工 单 位 | 项目负责人 | |||||||
| 施工质量验收标准名称及编号 | 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 | |||||||
| 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位 验收记录 | ||||||
| 主控项目 | l | 防水层材料要求 | 第8.6.1条 | 水泥基渗透结晶型防水涂料，合格证1份，编号：15072606，试验报告1份，编号：CRE-15080110；质量合格。 | ||||
| 2 | 防水层材料配合比 | 第8.6.2条 | 符合设计要求。 | |||||
| 3 | 防水层厚度 | 第8.6.3条 | 针测法检测3处，防水层的平均厚度为2.2mm，符合设计要求。 | |||||
| 4 | 细部处理 | 第8.6.4条 | 符合设计要求。 | |||||
| — 般 项 目 | 1 | 防水层施工基底要求 | 第8.6.5条 | 涂料防水层的基层牢固，基面洁净、平整、基层阴阳角做成圆弧形，符合设计要求。 | ||||
| 2 | 防水层涂刷要求 | 第8.6.6条 | 涂料防水层与基层粘结牢固，表面平整、涂刷均匀，无流淌、皱折、鼓泡等缺陷，符合验标要求。 | |||||
| 3 | 保护层要求 | 第8.6.7条 | / | |||||
| 施工单位 检查评定 结 果 | 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 | |||||||
| 监理单位 验收结论 | 监理工程师 年 月 日 | |||||||
盲管(沟)检验批质量验收记录表
04010507口口口口
| 单位工程名称 | ||||||||
| 分部工程名称 | 防水和排水 | |||||||
| 分项工程名称 | 盲管（沟） | 验收部位 | ||||||
| 施 工 单 位 | 项目负责人 | 侯永和 | ||||||
| 施工质量验收标准名称及编号 | 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003 | |||||||
| 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位 验收记录 | ||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 盲管(沟)材料质量 | 第8.8.1条 | HDPE80/67双壁打孔波纹管，合格证1份，编号：15-1112-100，试验报告1份，编号：WS31712；质量合格。 | ||||
| 2 | 反滤层沙石料径和含泥量 | 第8.8.2条 | 采用C15无砂砼排水体，配合比选定报告1份，编号： HNTPHB-201505007，符合设计和验标要求。 | |||||
| 3 | 盲管(沟)布置 | 第8.8.3条 | 纵向盲管设置两侧墙角，符合设计要求。 | |||||
| 4 | 盲管(沟)施工要求 | 第8.8.4条 | 盲管结合衬砌一次施工，土工布包裹、防水板隔离，无混凝土或压浆浆液浸入盲管堵塞水路，符合规定。 | |||||
| 5 | 盲管(沟)综合排水效果 | 第8.8.5条 | 排水效果良好，符合要求。 | |||||
| 一般项目 | 1 | 盲管(沟)构造 | 第8.8.6条 | 隧道两侧墙角外侧纵向设置HDPE80/67双壁打孔波纹管，每两条环向施工缝之间设置一段与隧道侧沟连通，符合设计要求。 | ||||
| 2 | 盲管(沟)成型尺寸 | 第8.8.7条 | 尺寸为Ф80，符合设计要求。 | |||||
| 施工单位 检查评定 结 果 | 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 | |||||||
| 监理单位 验收结论 | 监理工程师 年 月 日 | |||||||
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