标准治疗指南

肖永红 北京大学第一医院 

写在课前的话

目前，对于疾病治疗的方法发展迅速，但由于诸多因素，某些医生可能难于及时接触并掌握最好的治疗方法，给临床工作带来不便。因此就需要制定标准治疗指南，以在特定临床条件下为医生提供临床诊疗的参考，本课件就标准治疗指南的制定、执行等内容进行详细阐述，旨在促进在临床工作中积极推广标准治疗指南的应用。

一、标准治疗指南（STGs）概述

1、定义：标准治疗指南（STGs）指有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定的系统性陈述(规定)。

2、STGs简介

目前，疾病治疗有许多途径与方法，发展日新月异。而最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益，但某些医生可能难于及时掌握最好的治疗方法，此时STGs的应用则是十分有必要的。因为如果使用错误药物，处方集管理的价值将很有限。因此，医生在临床工作中参考STGs，可以有效减少医疗的差错，这是非常有价值的。由于目前医疗现状是分科室越来越细化，专业的界限越来越明显，临床医生只能分科进行治疗，在这种情况下STGs可以是专业分科细化的弥补，为医生提供了非常有价值的参考。 

3、STGs对卫生保健人员的益处

STGs能够为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条件下使用最有效的药物以及治疗方法，以提高医疗服务质量；促进优质服务使病人得到最好的治疗；使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只需要提供指南中的药物；为所有从业医生,特别是技术水平比较低者提供帮助；使从业医生能够专注于做出正确诊断。

4、STGs对医疗机构管理者的益处

STGs为评价医护专业人员服务质量提供基础依据，依据质量标准提供有效的治疗；提供控制费用系统；向病人提供所在医疗机构服务标准信息；对特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案。

5、STGs对药品供应的益处

STGs为药品预计和订购提供信息，并为购买预包装药品提供信息，通过参照该指南采购药品，医疗卫生系统可以简化处方集药物，此举有利于基本药物的推广，并可以有效节约劳动成本、提高效率。

6、STGs对患者的益处

通过应用STGs，病人可接受最佳药物治疗；能获得各级各地医疗人员提供的持续性的、可预测的治疗；由于病人得到最佳的治疗，有助于使其获得良好的治疗结果，同时降低医疗费用。 

7、STGs的缺点

标准指南自身依然存在一些缺陷，修订中不可避免的可能会出现一些瑕疵，甚至是错误。不正确的指南可能提供错误的信息，如指南是基于现行做法,而不是循证医学证据；此外，指南的制订及维护需要大量时间和努力，如果更新不及时,则不利于新技术的应用与旧技术的淘汰；可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性思维，导致医务人员懈怠等。

二、标准治疗指南（STGs）的制订

1、STGs制定的要素

（1）建立STG委员会；

（2）制定综合发展规划：包括选择发展模式和组织书写人员和审核人员；

(3) 确定STG所针对的疾病；

（4）决定正确的治疗手段：使用尽量少的药物；选择经济有效的治疗；使用处方集药物；有二线、三线药物可供选择时使用一线药物；提供剂量、疗程、禁忌症和副作用；

2、STGs包含的信息

（1）临床状况

（2）诊断标准和排除标准 

（3）治疗的目标

（4）非药物治疗

（5）药物选择

（6）重要的处方信息

（7）参照标准

（8）病人教育信息

（9）临床反应不佳时的处理

3、STGs制定的过程

指南得制定首先应起草大纲，广泛征求意见。并选择试点，检验指南的可操作性，好的指南应该是可操作性比较强；之后依据所提出的意见进行修改；修改工作通过后才可以出版正式版本，并通过官方发布。

医疗机构药事委员会应召集医生进行培训，并对指南的应用情况定期监测和评价；并且做到定期更新，一般五年左右。

4、STGs的重要特性

（1）简易性:易于理解使用； （2）可信性:由相关领域专家编写,引用信息与数据来源可靠；

（3）所有层次的医疗机构使用相同标准；

（4）依据标准供应药物；

（5）可用于培训学生；

（6）动态性与定时更新；

（7）提供耐用的手册，便于携带和保存。

5、STGs所涉及的疾病特点

（1）针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案。 

（2）选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案。

（3）全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案。

6、STGs制定应重点考虑的问题 

（1）以循证医学研究结果为依据；

（2）选用经济有效的治疗(COST/EFFECTIVE)；

（3）仅使用处方药物；

（4）请名医或专家参与； 

三、指南的执行

执行指南是非常艰巨的任务，从某种意义上讲，指南的执行比指南的制定或颁布更困难。

指南应由卫生行政主持,官方发布(依据指南的主办方而定)。

指南执行工作包括以下几方面：①初期培训：这是执行指南的重要概念，在指南开始应用前提供培训。②后续训练: 包括工作中的指导、监督、反馈等工作。③打印参考资料：包括STG 的参考手册，海报和培训材料等。④监督管理:DTC的责任⑤使用结果评估。

以社区获得性肺炎指南为例：

该指南第一版名为IDSA指南，即美国感染病协会指南，修订于1998年。此后分别于2000年何2003年重新修订。同时美国胸科协会在1993年和2001年也对社区获得性肺炎修订指南，直到2007年两个协会共同颁布了一个指南，这个指南对于统一整社区肺炎的治疗非常有价值。

社区获得性肺炎（CAP）的研究成果很多，其中一些研究使用随机双盲对照，一些不是使用双盲对照，在这种情况下就需要科学证据分级，因此将证据、文献、发表的研究结果分成不同强度的质量，这就是证据水平。如ABC证据分级，A级指比较好的证据，建议大家使用，B级的证据比较差一些。因此，一级证据和A级推荐说明是最好的证据，也是非常客观的反映。 

1、CAP相关病原体

CAP可以由很多病原体，包括细菌、病毒、支原体，衣原体等引起。因此，指南中指出了相关病原体的变化。指出病原体较常见的和少见的情况，这为临床上选择抗菌药物提出了一定的证据，同时也对选择相关的检查提出一些建议，例如指南可以建议医生是否需要为患者做细菌培养。

CAP病原体分布受气候、季节、地区等因素影响。但地区差别总体而言并不很大。地方性传染病和流行病对病原体构成有影响，如在东南亚地区类鼻疽伯克霍尔德菌是重要的CAP病原体；美洲部分地区组织胞浆菌相当常见。不同国家、地区细菌耐药率不同，差异可以很大，但总体趋势又基本一致。

2、关于微生物学诊断的基本观点

ATS 2001年主张门诊治疗的CAP病人不常规进行微生物学检查。IDSA 2001年指南主张所有CAP都应当进行微生物学检查，有利于合理选择抗生素。但2004年关于指南update中表示“门诊病人不做病原学检查被认为是一种标准的方法”。但同时指出，在有指征的病人留取痰标本涂片，干燥后保存（不染色），对以后医疗工作可能有用。IDSA/ATS新指南认为门诊CAP病原学检查是随意的。抗菌治疗大多仍是经验性。但病毒（特别是有重要流行病学意义者）、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌等怀疑时病原学诊断是必要的和重要的。 3、培养结果的解释

（1）确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）

（2）可能的病原学诊断：①呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合；②定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。

（3）免疫血清学检测：均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规。

（4）抗原检测：①军团菌Ⅰ型，尿抗原检测轻症患者敏感性40％～53％，重症患者高达88％～100％，推荐ICU住院患者常规检测。②肺炎链球菌：免疫层析法敏感性70％～80％，特异性>95%。非常有前途，但仍需要进一步研究。

4、扩展病原学诊断试验的临床指征：IDSA/ATS制定了扩展病原学诊断试验的临床指征以指导临生依据指南为患者选择相关病原学检查。

5、CAP严重程度的评价方法

IDSA/ATS新指南多地采用CURB-65指标来评价CAP严重程度。

IDSA/ATS关于重症CAP的新标准分为次要标准和主要标准。主要标准包括：有创机械通气和脓毒休克需要血管加压素。次要标准包括：①R≥30bpm；②PaO2/FiO2≤250；③多肺叶浸润；④意识模糊、定向障碍；⑤BUN≥20μg/dl⑥白细胞降低＜4×109/l⑦血小板降低＜10万/mm3⑧体温＜36℃ ⑨低血压需要积极的液体复苏。 6、CAP治疗的推荐方案

IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案是：对于原来健康、最近3月内未用过抗生素的CAP患者首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素、克拉霉素等；对于合并糖尿病、肿瘤等疾病的CAP患者推荐选择喹诺酮类药物，如莫西沙星、左氧沙星等，或者选择大环内脂类合并β-内酰胺类药物进行治疗。

四、小结 

总之，标准治疗指南是一个改善病人病情预后，改善医疗卫生保健效率长期考验的体系。它为从业医生，尤其是低水平的从业医生提供极其重要的帮助；使医生集中精力做出诊断；指南的制订只能采用循证医学的概念；指南制定必须严谨、科学，列出疾病治疗的最有效的药物并标明证据级别与推荐强度)，仅使用处方药物，医疗卫生系统只需要提供指南中提到的这些药物。

标准治疗指南实际上是把临床的思维方式，以一个系统化的文件固化下来，让非专业或者专业人士，直接参考它来处理面临的患者群体。由于标准治疗指南非常有实用价值，将来会不断得到推广，这对于促进合理用药大有裨益。