江苏省老年人用药行为调查问卷

江苏省老年人用药行为调查问卷

敬爱的老年朋友：

您好！

为了研究本省老年人关于用药方面的情况和困难，更好的保护老年朋友的身体健康，我们在全省范围展开调查。本调查不用填写单位和姓名，大约占用您15分钟时间。请您根据自己的实际情况填写。您的回答将会帮助更多的老年朋友。

我们承诺问卷信息只作为研究使用，并尽全力保证您填写信息的安全。感谢您的支持与帮助！

江苏省老年人用药行为现状调查组

2013年3月28日

总负责人：河海大学公共管理学院 李皓

联系电话：182××××××××

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填表说明：

①请在每一个问题后您所要选择的选项上(或表格内)划圈或打钩。

②若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。不要遗漏题目。

③如任何疑问可询问调查员。

第一部分 用药基本情况

A01您最近一次服药距现在有多久？

1）一天以内                           2）超过一天但在一周以内

3）超过一周但在一月以内               4）超过一月但在一年以内

5）超过一年

A02您使用口服药吗？

1）总是                               2）经常

3）有时                               4）偶尔

5）从不

A03您使用外用药吗？

1）总是                               2）经常

3）有时                               4）偶尔

5）从不

A04您使用注射药吗？

1）总是                               2）经常

3）有时                               4）偶尔

5）从不

A05您根据医生建议或处方选择药品吗？

1）总是                               2）经常

3）有时                               4）偶尔

5）从不

A06您根据亲朋建议选择药品吗？

1）总是                               2）经常

3）有时                               4）偶尔

5）从不

A07您根据病友建议选择药品吗？

1）总是                               2）经常

3）有时                               4）偶尔

5）从不

A08您根据媒体广告选择药品吗？

1）总是                               2）经常

3）有时                               4）偶尔

5）从不

A09您平时在医院（包括社区诊所）购买药品吗？

1）总是                               2）经常

3）有时                               4）偶尔

5）从不

A10您平时在药店购买药品吗？

1）总是                               2）经常

3）有时                               4）偶尔

5）从不

第二部分 用药观念。

C1您的年龄？

1)60周岁—69周岁                                   2)70周岁—79周岁

3)80周岁—周岁                                   4)90周岁—99周岁

5)100周岁及以上

C2您的每月的生活开销大概有多少？

1)1000元以下                                       2)1000—1999元

3)2999—2999元                                     4)3000—3999元

5)4000—4999元                                     6)5000元及以上

C3药品花费站您生活开销的比重大约多少？

1)低于或等于20%                                   2)21%—40%

3)41%—60%                                        4)大于60%

C4您对于本调查有什么建议？（选填）

本调查问卷到此全部结束，感谢您的配合！