劝阻患者离院告知书

    您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够在日康复出院，在住院间宜安心治疗。

    患者目前的疾病不适合离院。如果患者离院，可能会出现以下风险，对患者的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

    1、患者的病情加重或出现病情恶化的不良后果；

    2、由于患者在患病期间离院，患者原有治疗已经取得的效果可能会表失；

    3、患者在住院期间离院，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；

    4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

    5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要离院，请患者自觉遵守医院规定。

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

    医护人员已将住院期间患者离院可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者离院行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持离院，并且自愿承担一切风险和不后果。

离院事由：__________________________________________________________;

离院时间：_______年_______月_______时_______分;

离院去向：____________________________,联系电话:_____________________;

预计回院时间：_______年_______月_______时_______分;

患者签名：__________________     签名日期：_______年_______月_______日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：

患者授权亲属签名：_________与患者关系_______签名日期：______年______月______日

我已经将患者住院期间离院可能发生的风险以及不良后果告知患者，患者家属或

患者的法定监护人，授权委托人，并且解答了相关的问题。

医护人员签名：_________________     签名日期：______年______月______日