乡镇卫生院放射诊疗防护行政管理检查表
卫生局（盖章） 填表人：
1.辖区内共有乡镇卫生院 家，装备有放射诊疗设备的乡镇卫生院 家，放射诊疗许可率为 ；放射诊疗设备 台；放射诊疗设备状态检测率为 ；放射工作人员 人；放射工作人员职业健康监护率为 ；个人剂量监测率为 ；放射防护培训率为 ；放射工作人员防护用品配备率为 ；患者防护用品配备率为 。
2.卫生部门加强乡镇卫生院放射诊疗防护工作采取的主要措施包括：
3.本次检查 个乡镇卫生院，放射诊疗设备 台；其中：医用诊断X光（包括DR、CR） 台，CT 台，其他 台（主要包括 ）；存在的主要问题为：
4.对加强该市乡镇卫生院放射诊疗防护监管工作的意见和建议为：
表3
乡镇卫生院放射诊疗防护工作现场检查表
省（区、市） 市（州、地） 县（区） 乡（镇）
（盖章）
一、基本情况
1.名称 ；负责人 ；联系电话 。
2.类型：中心卫生院[ ]； 一般卫生院[ ]。
3.床位数 张。
4.医护人员情况：医师 人；医士 人；护士 人；技师 人；其他 人。其中：大专及以上学历 人。
5.放射诊疗设备情况：
（1）医用诊断X光机（包括DR、CR） 台
第1台型号 ；生产厂家 ；
购置时间 。
第2台型号 ；生产厂家 ；
购置时间 。
工作量 例/月。
（2）CT 台
第1台型号 ；生产厂家 ；
购置时间 ；配置许可证：有〔 〕无〔 〕。
第2台型号 ；生产厂家 ；
购置时间 ；配置许可证：有〔 〕无〔 〕。
工作量 例/月。
6.放射诊疗工作人员情况：从事放射诊疗工作卫生技术人员
人，其中：医生/医士 人，技师 人，护士 人，其他 人；专职 人，兼职 人；学历大专及以上 人。
7.放射诊疗工作场所建于 年，属于新建〔 〕、扩建〔 〕、改建〔 〕。场地使用面积 ，机房墙体厚度 、防护门厚度 、防护窗材料 、厚度 。
二、放射诊疗防护工作情况
| 项 目 | 释 义 | 选 项 |
| 1.放射诊疗许可证持证情况 | □ 有 □ 无 | |
| 2.放射卫生防护管理人员设置 | 查阅档案、会议记录等，验看是否配备专（兼）职管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。 | □ 有 □ 无 |
| 3.放射诊疗管理制度 | 应建立与所开展的放射诊疗工作相适应的制度：1.质量控制制度；2.安全防护管理制度。 | □ 有 □ 无 |
| 4.放射工作人员职业健康档案 | 按照规定进行职业健康检查和个人剂量监测，建立放射工作人员职业健康监护档案。档案应包括：1.职业史、既往史和放射线接触史；2.所在放射诊疗工作场所的监测结果；3.职业健康检查结果；4.个人剂量监测结果；5.放射性疾病诊疗情况；6.教育培训情况。 | □ 有 □ 无 □ 档案项目完整 □ 缺项 |
| 5.个人安全防护 | 1.放射工作人员工作期间应佩戴个人剂量计。 | □ 是 □ 否 |
| 2.配备有工作人员防护用品。 | □ 是 □ 否 | |
| 3.配备有受检者个人防护用品。 | □ 是 □ 否 | |
| 6.放射诊疗工作场所安全防护 | 1.门机联锁。 | □ 有 □ 无效 □ 无 |
| 2.对讲装置。 | □ 有 □ 无效 □ 无 | |
| 7.警示标志 | 正确设有电离辐射警告标志和工作指示灯。 | □ 有 □ 无效 □ 无 |
| 8.设备检测、校正和维修保养 | 查阅有无设备检测报告，检测报告是否在有效期内。（每年至少进行一次状态检测） | □ 已检测 □ 未检测 |
| 9.检测情况 | 1.检测单位名称。 | |
| 2.检测周期。 | □1年 □2年 □ 无 | |
| 3.最近一次检测时间。 | 年 月 | |
| 4.检测结果。 | □ 合格 □ 不合格 |
| 乡镇卫生院放射诊疗防护普查表 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 填报单位（盖章）： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 市县 | 乡镇卫生院名称 | 一般情况 | 放射诊疗情况 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| X光机（含DR、CR） | CT | 放射诊疗工作人员情况 | 放射诊疗场所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 类型（中心或一般） | 建制或非建制 | 公办或社会办 | 床位数 | 医师数 | 医士数 | 护士数 | 技师数 | 其他人员数 | 大专及以上学历人员数 | 数量 | 型号 | 厂家 | 配置时间 | 工作量（例/月） | 型号 | 厂家 | 配置时间 | 工作量（例/月） | 放射专业人员数合计 | 放射医师（医士） | 放射技师 | 放射护士 | 其他 | 专职 | 兼职 | 学历大专及以上人数 | 始建年度 | 新建、扩建或改建 | 场地使用面积（㎡） | 机房墙体厚度（㎝） | 防护门厚度（㎝） | 防护窗材料 | 防护窗厚度（㎝） | ||
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