| 床号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： | |||||||
| 评估者： 评估日期： | |||||||
| 年龄（岁） | 分值 | 体重指数(BMI) | 分值 | 活动 | 分值 | ||
| 体重（kg）/身高（m）2 | |||||||
| 10－30岁 | 0 | 低体重 ＜18.5 | 0 | 自由活动 | 0 | ||
| 31－40 | 1 | 平均体重 18.5－22.9 | 1 | 自行使用助行工具 | 1 | ||
| 41－50 | 2 | 超重 23.0－24.9 | 2 | 需要他人协助 | 2 | ||
| 51－60 | 3 | 肥胖 25.0－29.9 | 3 | 使用轮椅 | 3 | ||
| 61－70 | 4 | 过度肥胖 ≥30 | 4 | 绝对卧床 | 4 | ||
| 70以上 | 5 | ||||||
| 创伤风险 （术前评分项目） | 分值 | 外科手术（只选择一个合适的手术） | 分值 | 高危疾病 | 分值 | ||
| 头部受伤 | 1 | 小手术＜30min | 1 | 溃疡性结肠炎 | 1 | ||
| 胸部受伤 | 1 | 择期大手术 | 2 | 红细胞增多症 | 2 | ||
| 脊柱受伤 | 2 | 急诊大手术 | 3 | 静脉曲张 | 3 | ||
| 骨盆受伤 | 3 | 胸部手术 | 3 | 慢性心脏病 | 3 | ||
| 下肢受伤 | 4 | 腹部手术 | 3 | 急性心肌梗死 | 4 | ||
| 泌尿系手术 | 3 | ||||||
| 特殊风险 | 分值 | 神经系统手术 | 3 | 恶性肿瘤 | 5 | ||
| 口服避孕药: | 妇科手术 | 3 | 脑血管疾病 | 6 | |||
| 20－35岁 | 1 | 骨科（腰部以下）手术 | 4 | 静脉栓塞病史 | 7 | ||
| 35岁以上 | 2 | ||||||
| 激素治疗 | 2 | ||||||
| 怀孕/产褥期 | 3 | ||||||
| 血栓形成 | 4 | ||||||
| 总分： | |||||||
| 评估指引 | 评估时机 | 预防深静脉血栓的措施 | |||||
| 分值范围 危险等级 | □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □抬高下肢20° □每2h翻身，主动屈伸下肢 □抗凝 □其他 | ||||||
| ≤10 低风险 | ①高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成； | ||||||
| 10－14 中风险 | ②﹤14分者每周评估一次。 | ||||||
| ≥15 高风险 | ③≥15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次） | ||||||
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