脑出血后偏瘫康复临床路径表单（康复）
适用对象：第一诊断为脑出血后康复（ICD-10：Z50.111）；第二诊断为偏瘫（ICD-10：81.905）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 天
实际住院天数： 天
| 日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 | |||
诊 疗 工 作 | □询问病史和体格检查 □阅读头部CT或MR □康复功能评定 □做成初步诊断 □向患者及家属告知病情，治疗方案，预后判断，指导良肢位摆放 □开出长期、临时医嘱 □完成首次病程记录和住院病历 | □主治医师查房 □明确诊断 □制定康复处方，告知相应的治疗师 □向患者及家属介绍病情变化、康复评估结果及康复治疗项目 □观察康复治疗情况，了解康复问题 □书写上级医师查房记录 | □主任医师查房 □修正诊断 □分析检查化验结果并根据情况调整治疗用药，指导康复治疗 □观察康复治疗情况，了解康复问题 □书写上级医师查房记录 | |||
医 嘱 | 长期医嘱： □康复科一级/二级护理 □饮食医嘱 □控制高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等内科合并症药物 口酌情给予改善脑循环和营养/保护神经、促智等中西药物治疗 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 临时医嘱： 必查： □血常规+血型、尿常规、粪便常规 □急诊生化、肝功、血脂 □胸片 □心电图 可查： □头颅CT或MR □颈、椎动脉彩超 □TCD □动态心电图 □心脏、腹部、泌尿系B超 | 长期医嘱： □康复科一级/二级护理 □饮食医嘱 □控制高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等内科合并症药物 口酌情给予改善脑循环和营养/保护神经、促智等中西药物治疗 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 | 长期医嘱： □康复科一级/二级护理 □饮食医嘱 □控制高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等内科合并症药物 口酌情给予改善脑循环和营养/保护神经、促智等中西药物治疗 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 临时医嘱： □复查异常化验结果或相应干预 □必要时请其他科室会诊 | |||
| 治疗师工作 | □了解患者病情，相关功能评估 □安排治疗训练时间 | 按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 | 继续按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 □及时向主管医生反应康复中存在的问题 | |||
| 护 理 工 作 | 护理 □进行入院护理，并记录 □指导患者留取血尿便标本 □挂防跌倒牌 □饮食、日常生活指导 □心理护理 □良肢位摆放 □执行相关医嘱 健康教育 □介绍病房环境、设施以及主管医生、责任护士 □告知患者的权利、业务，院内、科内规章制度，安全教育 | 护理 □观察体温、脉搏、呼吸、血压 □指导患者留取血尿便标本 □指导患者良肢位摆放 □协助治疗师指导患者进行穿衣、进食、洗漱、转移等日常生活动作练习 □正确执行医嘱 □观察病情变化 健康教育 □了解患者心理反应，及时交流开导，使其配合治疗 | 护理 □观察体温、脉搏、呼吸、血压 □指导患者留取血尿便标本 □指导患者体位变换 □正确执行医嘱 □观察病情变化 健康教育 □讲解康复安全注意事项 | |||
| 病情 变异 记录 | □○无 □○有，原因： 1． 2． | □○无 □○有，原因： 1． 2． | □○无 □○有，原因： 1． 2． | |||
| 签名 | 主管护士签名： | 时间： | 主管护士签名： | |||
| 主管医生签名： | 时间： | 主管医生签名： | 时间： | 主管护士签名： | 时间： | |
| 治疗师签名 | ||||||
| 日期 | 住院第4～7天 | 住院8～14天 | 住院15～30天 | |||
诊 疗 工 作 | □观察血压、血糖等基础病治疗情况 □观察肌力、肌张力、ROM等变化 □观察康复治疗效果，了解康复问题 □主管医师、上级医师查房 □完成查房记录 | □观察血压、血糖等基础病治疗情况 □观察康复治疗效果，了解康复问题 □主管医师、上级医师查房 □完成查房记录 | □阶段小结 □康复评定 □重新制定康复处方 □主管医师、上级医师查房 □完成查房记录 | |||
医 嘱 | 长期医嘱： □一级/二级护理 □饮食医嘱 □基础疾病用药 □根据病情下达 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 临时医嘱： □根据病情下达 | 长期医嘱： □一级/二级护理 □饮食医嘱 □基础疾病用药 □根据病情下达 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 临时医嘱： □根据病情下达 | 长期医嘱： 长期医嘱： □一级/二级护理 □饮食医嘱 □基础疾病用药 □根据病情下达 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 临时医嘱： □康复评定 □根据病情下达 | |||
| 康复治疗师工作 | 继续按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 □及时向主管医生反应康复中存在的问题 | 继续按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 □及时向主管医生反应康复中存在的问题 | 继续按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 □及时向主管医生反应康复中存在的问题 | |||
| 护 理 工 作 | 护理 □正确执行医嘱 □观察病情变化 □按护理常规进行基础康复护理操作 □与康复医师、治疗师配合督促、指导主动训练 健康教育 □用宣教手册为患者介绍有关脑卒中的知识 □饮食指导 □心理护理 | 护理 □正确执行医嘱 □观察病情变化 □按护理常规进行基础康复护理操作 □与康复医师、治疗师配合督促、指导主动训练 健康教育 □指导患者提高日常生活自理能力 | 护理 □正确执行医嘱 □观察病情变化 □按护理常规进行基础康复护理操作 □与康复医师、治疗师配合督促、指导主动训练 健康教育 □指导患者提高日常生活自理能力 | |||
| 病情 变异记录 | □○无 □○有，原因： 1． 2． | □○无 □○有，原因： 1． 2． | □○无 □○有，原因： 1． 2． | |||
签名 | 主管护士签名： | 时间： | 主管护士签名： | 时间： | 主管护士签名： | 时间： |
| 主管医生签名： | 时间： | 主管医生签名： | 时间： | 主管医生签名： | 时间： | |
| 日期 | 住院第30～出院前1天 | 出院当天 |
诊 疗 工 作 | □观察血压、血糖等基础病治疗情况 □观察康复治疗效果，了解康复问题 □主管医师、上级医师查房 □完成查房记录 | □康复评定 □向患者及家属交待出院后康复方法，注意事项及复诊时间 □必要时建议患者前往下级医疗康复机构继续康复治疗 □完成出院记录 |
医 嘱 | 长期医嘱： □一级/二级护理 □饮食医嘱 □基础疾病用药 □根据病情下达 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 临时医嘱： □根据病情下达 | 临时医嘱： □通知出院 □出院带药 |
| 康复治疗师工作 | 继续按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 □及时向主管医生反应康复中存在的问题 | 继续按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 □康复评定。 |
| 护 理 工 作 | 护理 □正确执行医嘱 □观察病情变化 □按护理常规进行基础康复护理操作 □与康复医师、治疗师配合督促、指导主动训练 健康教育 □指导患者提高日常生活自理能力 | 护理 □正确执行医嘱 健康教育 □出院带药服用指导，交待常见药物不良反应 □特殊护理指导 □告知复诊时间和地点，嘱其定期门诊复诊 |
| 病情 变异记录 | □○无 □○有，原因： 1． 2． | □○无 □○有，原因： 1． 2． |
签名 | ||
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