常见症状护理学常规

升

期

∣

下

降

期

·热型

·伴随

症状

2.评估体温变化

3.观察热型及发热时间，随时与医生联系

4.评估发热的伴随症状

5.遵医嘱完善各项检查，了解化验结果

6.高热病人卧床休息

7. 保持室内环境整洁，陪探人员

8.合理饮食，补充适量水分和营养

9. 遵医嘱给予抗感染治疗

10. 遵医嘱给予物理或药物降温并注意病情变化

11.保持口腔清洁，高热者给与口腔护理

12.加强皮肤护理，保持床单、衣服干燥清洁，预防褥疮

13.对怀疑病人为传染病者应早期隔离并及时上报

14.对诊断不明的发热病人，应及时留取标本，协助医生早期诊断、积极治疗

15.对高热昏迷或出现神经系统症状的病人，注意安全护理

16.降温处理30min后测量体温

安静度：高热病人卧床休息

2.告知患者穿透器、棉质衣服，寒战时应给予保暖

3.告知患者及家属探视的重要性

2.发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量3.对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察

4.有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给与药物降温

5.必要时留取血培养标准

1.病原体感染

2.组织损伤

3.体温调节中枢受损

4.恶性疾病

5.变态反应

1.摄入量不足

2.出汗过多

·痰液的颜色和量

2.保证充足的水份摄入，使痰液易于咳出；给病人拍背、协助排痰或根据情况给予体位引流

3.遵医嘱给予气道湿化及消炎，使痰液易于排出

4.遵医嘱给予抗感染、祛痰止咳药物，并观察疗效

1.病因治疗2.对症处理

饮食原则：

清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素饮食

安静度： -度

2.鼓励病人多饮水，降低痰的粘稠度

·咳嗽无效或没有咳嗽

·不能排出呼吸道分泌物

1.痰多

2.痰液粘稠

3.咳嗽无力、疲乏

·食物摄入量不足

·比推荐的每日需要量少

1.食欲低下

2.代谢增高

·呕吐物

·生命体征

·心理状态

·伴随症状

·电解质及酸碱平衡

2.观察呕吐物的性质、特点、次数

3.观察呕吐物的性状、气味、颜色和量，及时报告医生

4.呕吐时，观察脉搏、呼吸和血压变化及全身反应、伴随症状，有异常报告医生

5.评估病人心理状态，有无紧张及情绪不稳定情况

6.备好抢救器材和药品，积极参与抢救

7.协助病人取适宜体位，清醒且为一般呕吐者，可协助坐起，并轻拍背部，促使胃内容物吐出，如神志不清或重症者，则取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息

8.遵医嘱留取呕吐物标本并送检

9.遵医嘱给予解痉或止吐药物治疗，并注意用药后反应

10.做好呕吐后病人护理，协助清洁处理

11.加强心理护理

12.遵医嘱监测电解质及酸碱平衡情况

13.当病人有恶心、呕吐时，指导病人缓慢呼吸，减轻或控制症状

14.饮食遵医嘱执行

15.遵医嘱补液治疗

1.病因治疗2.对症处理3.纠正水、电解质、酸碱平衡

饮食原则：遵医嘱

安静度：度

体位：

神志不清或重症者，取测卧位或仰卧位头偏向一侧

2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法

3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量

2.呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风

3.口服补液时，应少量多次饮用。

4.注意观察生命体征、意识形态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现

5.剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多喝水

1.急性胃炎

2.急性肝炎

3.使用药物

4.其他因素

1.呕吐引起体液丢失过多

2.呕吐引起摄入量减少

血

期

∣

缓

解

期

及

恢

复

期

·咯血先兆症状

·咯血窒息症状

·体温、脉搏、呼吸及血压变化及出入量

2.评估咯血量及颜色。若为小量暗红色血块，一般认为出血基本控制；若咯大量鲜血，则考虑仍有活动性出血

3.评估有无咯血先兆症状，如咽痒、胸闷、气急、烦躁、神色紧张等

4.评估咯血窒息症状，如喷射性咯血过程中，咯血突然停止，冷汗淋漓，发绀，面色苍白，烦躁不安，则考虑窒息所致

5.评估生命体征及出入量，并详细记录，及时报告医生

6.少量咯血或恢复期可适当下床活动，大咯血者应绝对卧床休息，可取平卧位，头偏向一侧，也可取患侧卧位。必要时取头低脚高侧卧位，轻拍背部将血块排出，还可用吸引器吸引

7.保持呼吸道通畅，指导病人有效咯出血块，以防窒息。及时备好吸引器、气管切开包等抢救用品及抢救药物

8.做好心理护理，保持病室安静，关心和安慰病人，消除紧张和恐惧，保持情绪稳定。消除病人周围的咯血污染物。避免不良刺激。

9.遵医嘱给予止血药物，观察止血效果

10.咯血较多时，可在患侧胸部放置冰袋，使局部血管收缩，减轻出血，并遵医嘱配血备用

11.对于咯血缓解期或恢复期患者，根据其原发病，给予有关指导

1.抗感染及病因治疗

2止血

3.支持及对症治疗

饮食原则：1.大咯血时，暂禁饮食2.咯血停止后可高热量、高蛋白、生素流食或半流食3.禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料

安静度：度

2.告知患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食

3.告知患者及时轻咳出血块，严谨屏气或剧烈咳嗽

2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素

3.及时清除口腔及气道血液，避免窒息

4.做好口腔护理

5.咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救

·便血

2.评估生命体征及面色情况

3.观察呕吐物、排泄物量，次数

4.评估失血量

5.及时建立静脉通道，备好抢救物品

6.遵医嘱治疗

7.保持情绪稳定

8.创造安静、舒适的环境

1.补充血容量

2止血

3.预防休克

饮食原则：1.大量呕血伴恶心、呕吐者禁食2.少量出血无恶心呕吐者给温凉、清淡饮食3.出血停止：营养丰实，易消化无刺激半流→软食，开始少量多餐，以后改为普食

安静度：绝对安静度

2.指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血

3.告知患者缓解症状的方法，避免误吸

2.注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护

3.辨别便血与食物或药物因素引起的黑便

4.必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备

1.呕血、黑便

2.健康受到威胁

·出血

·虚弱

·疼痛

1.失血性周围循环衰竭

2.大出血、体力虚弱

·头晕

·意识障碍

1.误吸

2.失血性休克

·伴随症状

2.遵医嘱对原发病积极治疗，针对腹胀原因，采取对症处理

3.遵医嘱监测电解质

4.协助病人取坐位/半坐位

5.遵医嘱吸氧

6.协助病人进行日常护理

2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施

·心率

·血压

·呼吸

2.评估心律、心率、脉率、呼吸和血压，危重者遵医嘱给予心电、呼吸、血压监护

3.观察病情变化，有异常报告医生配合处理

4.注意休息，重症者绝对卧床，病情轻者鼓励床上或床下活动；心功能不全者取半卧位或端坐位休息

5.遵医嘱给予氧气吸入

6.给予心理关怀，指导病人保持良好心态7.给予健康指导宣教

饮食原则：给予高维生素易消化饮食，少量多餐；高血压病、冠心病、心功能不全者适当控制钠盐摄入

2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因

2房颤患者需同时测量心率和脉率.

1.身体和心理上的异常改变

2.环境和日常生活发生变化

·对疾病缺少认识

·对危险因素缺少认识

1.未受过有关教育

2.年龄及文化层次

·发作诱因

·伴随症状

·生命体征

·基础疾病

·心理状态

·紫绀程度

2.评估呼吸困难发作情况：如病人主诉，发生的速度和持续时间

3.观察询问呼吸困难发作诱因

4.观察呼吸困难时有无咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣音及下肢浮肿等症状

5.评估呼吸困难的程度或分类

6.观察呼吸困难时呼吸频率、深度和节律的改变，有无三凹征等及血压、心率（脉搏）等症状

7.评估患者的基础疾病

8.评估心理状态

9.注意休息，呼吸困难时取适宜体位

10.饮食遵医嘱进行

11.呼吸困难发作时要保持气道通畅，积极处理，解除气道痉挛，防止窒息

12.遵医嘱监测化验血液，辅助检查

13.遵医嘱吸氧

14.遵医嘱雾化吸入

15.遵医嘱建立静脉通路

16.遵医嘱用药，积极参加抢救

17.准备好急救用品

18.做心理安慰，促使保持良好心态

19.做好宣教，指导病人休息、饮食、用药等，避免诱因

2.指导患者进行正确、有效的呼吸机功能训练

3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式

4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法

2.安慰患者，增强患者安全感

3.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度

4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度，20~30滴/min

·脉搏

2.评估病人头晕情况

3.安慰关心病人，使其消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱使用药物

4.保持病室安静，充分休息，避免突然改变体位

5.遵医嘱用药

6.注意保暖，头部禁用冰袋或冷敷，以免影响脑部血供

7.保持周围环境无障碍物，注意地面防滑，防止跌倒

8.加强基础护理，满足病人需要

1.治疗原发病，如：高血压、动脉粥样硬化、高血脂等

2.告知患者及家属头晕发生时的注意事项

2.患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息

3.教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等

4.对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持

·疼痛部位

·疼痛性质和程度

·伴随症状

·诱发因素

·心理反应

2.评估疼痛情况：部位、开始时间和持续时间，性质和程度

3.评估疼痛有无伴随症状，如：头晕、恶心，不安、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难等

4.评估病人的心理状态

5.调整环境，避免光线、温度、声音等刺激

6.注意休息睡眠充足，避免劳累

7.遵医嘱运用冷热敷

8.取适当体位，减轻疼痛

9.遵医嘱给予止痛药，注意用药后反应

10.进行心理安慰、引导，保持良好心态

11.给予药物指导

治疗原发病

饮食原则：

无特殊，曾因某类食物引起的疼痛，应避免摄食该食物

安静度：1~2度

·水肿范围

·发展速度

·生命体征

·体重

·颈静脉充盈程度

·有无胸水征、腹水征

2.评估病人的水肿程度、部位、时间、范围、发展速度，与饮食、体位及活动的关系

3.评估患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史

4.观察病人的营养状况、皮肤血供，张力变化及是否有移动性浊音等

5.水肿严重时每日测体重一次，必要时记录24h液体出入量

6.床褥保持清洁干燥、柔软舒适

7.嘱病人穿宽松、柔软的衣服和鞋

8.水肿肢体每日用温水擦洗，增加皮肤抵抗力

9.避免机械因素损伤皮肤

10.尽量避免在水中的皮肤上行穿刺

11.遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用

治疗原发病

饮食原则：

水、钠盐的摄入

2.指导患者合理限盐限水

2.保持病床柔软干燥，无皱褶

3.操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤

4.严重水肿患者穿刺后延长按压时间

1.机械因素

2.皮肤充盈度变化

发

作

时

·生命体征

·抽搐情况

2.评估病人生命体征变化

3.观察抽搐发作时甚至、瞳孔、呼吸等变化

4.评估抽搐发作的部位、持续时间、间隔时间等，及时与医生联系，配合医生抢救

5.发作时迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，防止舌咬伤

6.必要时使用约束道具，防止受伤

7.保持呼吸通畅，将头偏向一侧，如有呕吐物及时清理防止窒息

8.备好急救物品，积极参与抢救

9.减少对患者不良刺激

作

后

2.抽搐后让病人安静休息

3.保持环境安静，光线偏暗，减少刺激

4.备好抢救用物

5.如伴昏迷，执行昏迷护理常规

6.如伴发热，执行发热护理常规

2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施

3.告知患者避免危险的活动或职业

4.告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片

5.告知患者及家属切勿自行停药或减药

2.提高患者服药依从性

·生命体征

·昏迷程度

·并发症

·瞳孔观察

2.评估生命体征变化

3.评估昏迷程度

4.观察病情变化，有无并发症发生

5.保持呼吸道通畅，病人宜取平卧位或侧卧位，头偏向一侧

6.呼吸困难发绀者遵医嘱吸氧

7.建立静脉通路，遵医嘱用药

8.遵医嘱给予充足的水分和营养

9.备好急救物品，积极参与抢救

10.预防并发症的护理

注意安全护理，对躁动不安着采取保护措施，防止意外发生；对有假牙者应取出，防止误入气管；对四肢末梢循环不良需要保暖者，注意避免烫伤

加强口腔护理，保持口腔清洁

加强皮肤护理，预防褥疮

加强眼睛护理，保持清洁、湿润

加强大小便的护理，预防肛周及泌尿系感染

注意翻身、扣背，及时吸痰，预防肺部感染

对长期卧床的昏迷病人给予被动运动，防止肌肉萎缩和关节强直

手

术

前

2.了解睡眠状态，睡眠差时给予帮助

3.观察排便、排尿次数，并记录在体温单上，发现异常报告医师，并及时送检，3天无大便且无禁忌症报告医生协助处理

4.吸烟者，说明吸烟的危害。指导其戒烟

5.了解病人目前对健康的认识，介绍病区环境，同室病友，护理工作程序等

6.了解女性患者是否在月经期

3.体温超过39℃者，每4小时测量一次，遵医嘱降温并记录

4.血压每周测一次或遵医嘱

2.床上排泄：根据病情，指导患者在床上使用便器排便

3.体位训练：教会患者自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化；根据手术要求训练患者特殊体位，以适应术中和术后特殊体位的要求

4.饮食指导：根据患者病情，指导患者饮食5.肢体功能训练：针对手术部位和方式，指导患者进行功能训练

2.对教育效果需进行评价：患者能否正确复述术前准备相关配合要点，能否正确进行功能训练；护士应注意观察患者情绪变化，评估患者有无焦虑状态，焦虑是否减轻或消除

手

术

中

2.评估患者的病情、意识状态、自理能力、全身状况、配合程度、术前准备情况、物品带入情况

3.术中注意评估患者的体位摆放情况、皮肤受压情况

4.评估手术需要的物品并将其合理放置

5.评估手术间的消毒隔离方法

2.运用两种及两种以上的方法进行患者手术信息核对，同时对患者意识和全身状况以及患者带入物品进行评估并记录；通过交谈缓解患者的紧张情绪

3.根据不同手术，评估并准备适合于患者的手术辅助设备、器械和敷料，按规范化布局放置到位

4.连接各仪器，使其处于功能状态。建立静脉通路，在实施正确体位的同时，确保静脉通路、尿管等各类引流管的通畅以及电刀负极板的安全放置

5.手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对确认患者身份

6.手术体位的安置由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成，注意做好患者隐私的保护

7.手术过程中要给与患者必要的保温措施

8.手术室内人员数量

9.巡回护士应密切观察患者的反映，及时发现患者的不适， 配合麻醉医师和手术医师做好各种并发症及紧急情况的抢救工作

10.巡回护士和器械护士按照物品清点制度要求，在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目无误并准确记录，术中如有添加及时记录

11.患者出手术室前需再次评估，保证各种引流管正确连接、固定牢固、引流通畅，伤口有无渗血、包扎是否妥当、受压皮肤是否完好

2.体位安置要安全合理，防止坠床或损伤；保护患者受压皮肤，预防压疮的发生，做好并记录

手

术

后

2.观察意识状态、生命体征及病情变化，观察伤口敷料有无渗出、引流管的类型、位置、是否通畅，观察因立业的颜色、性质、量，皮肤受压情况等

3.观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等常见的术后反应，并遵医嘱给与处理

2.观察有无舌后坠、痰液堵塞气道等情况

3.连接各种治疗性管路，妥善固定，保持通畅

4.根据需要给予床档保护和保护性约束

5.观察并记录病情变化

6.遵医嘱给药控制疼痛增进舒适

7.协助床上翻身、叩背

8.根据病情选择适当的饮食

9.根据患者的恢复情况进行术后康复指导，实施出院计划

2.告知患者严格按医嘱服用药物，如有疑问及时与医师取得联系

3.指导患者及家属保护伤口、造（瘘）口及各引流管的方法

4.根据患者的恢复情况进行术后康复指导，实施出院计划。

2.可运用患者经验分享、专题讲座等多种教育手段讲解术后配合的相关知识并对教育效果进行评价